PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
KANTOR KUWU BULAK
Jl. Raya Bulak No. 414 Kandanghaur – Indramayu 45254

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 140 / - Ds. 157/Sekrt.Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Bulak Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu, dengan
ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa telah terjadi perbedaan tanggal lahir / alamat dari nama
dibawah ini :

1. Data yang tercantum dalam KK :

Nomor : -
Nama : SITI JUNETI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 02-10-1971
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa karanganyar RT/RW. 03/01
Kec. Kandanghaur - Kab. Indramayu.

2. Data yang tercantum di KTP :

NIK : 3214162007021701
Nama : SITI JUNETI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 02-01-1971
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Kota RT/RW. 01/03
Desa Bulak Kec. Kandanghaur - Kab. Indramayu

Data data tersebut diatas memang berbeda namun orang tersebut sama atau satu orang. Sehubungan
dengan hal tersebut, maka kepada pihak yang berkepentingan harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bulak, 10 Februari 2015

KUWU BULAK

.....................................................