KEPALA DESA/LURAH : AIR JUKUNG

KECAMATAN : BELINYU
KABUPATEN/KOTAMADYA : BANGKA

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN KELUARGA

NOMOR : 300/ 003 /19.01.02.1002/KLH/SKBLK/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Air Jukung Kecamatan Belinyu Kabupaten
Bangka, dengan ini menerangkan bahwa :-------------------------------------------------------------

1. Nama Ayah : SUDARMAN

Tempat/Tgl Lahir : Belinyu, 27-01-1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Suku : Indonesia / Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Yossudarso RT. 018 RW. 007
Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu
Nomor KTP/NIK : 1901022701660002

2. Nama Ibu : MARIATI

Tempat/Tgl Lahir : Belinyu, 26-02-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Suku : Indonesia / Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Yossudarso RT. 018 RW. 007
Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu
Nomor KTP/NIK : 1901026602690001

Tersebut pada butir 1 dan 2 di atas adalah benar Ayah dan Ibu dari nama tersebut dibawah
ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Nama : IMAM WAHYU KURNIADI

Tempat/Tgl Lahir : Belinyu, 09-04-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Suku : Indonesia / Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Yossudarso RT. 018 RW. 007
Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu
Nomor KTP/NIK : 1901020904980006

Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut pada butir 1 dan 2 di atas tidak ada terdaftar
G.30.S/PKI ataupun Gerakan – Gerakan Ekstrim lainnya yang bertentangan dengan
PANCASILA, dapat pula ditambahkan bahwa famili dekat /saudara kandung serta teman
akrab dari No. 3 di atas tidak ada terdaftar dalam Daftar G. 30. S/PKI.

Demikian Surat Keterangan Bersih Lingkungan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
melengkapi persyaratan : TES SECATAM TNI.AD

Air Jukung, 27 September 2019

Diketahui Oleh : an. LURAH AIR JUKUNG

Berdasarkan Surat Keterangan SEKRETARIS LURAH,
Kepala Desa/Lurah Air Jukung
Nomor : 300/ /19.01.02.1002/2019
Tanggal : MARYANTI
CAMAT BELINYU, PENATA
NIP. 19641227 198512 2 001
KEPALA DESA/LURAH : AIR JUKUNG
KECAMATAN : BELINYU
KABUPATEN/KOTAMADYA : BANGKA

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN KELUARGA

NOMOR : 300/ 01/19.01.02.1002/KLH/SKBLK/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Air Jukung Kecamatan Belinyu Kabupaten
Bangka, dengan ini menerangkan bahwa :-------------------------------------------------------------

1. Nama Ayah : WINDARMADI KARI PUTRA

Tempat/Tgl Lahir : Belinyu Bangka, 13-11-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Suku : Indonesia / Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 009 RW. 003
Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu
Nomor KTP/NIK : 1901021311760001

2. Nama Ibu : EVI MUFLIHA

Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 10-03-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Suku : Indonesia / Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 009 RW. 003
Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu
Nomor KTP/NIK : 1901025003790001

Tersebut pada butir 1 dan 2 di atas adalah benar Ayah dan Ibu dari nama tersebut dibawah
ini :----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Nama : RIDO PUTRA ALAMSYAH

Tempat/Tgl Lahir : Belinyu Bangka, 30-05-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Suku : Indonesia / Melayu
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 009 RW. 003
Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu
Nomor KTP/NIK : 1901023005000002

Selanjutnya diterangkan bahwa nama tersebut pada butir 1 dan 2 di atas tidak ada terdaftar
G.30.S/PKI ataupun Gerakan – Gerakan Ekstrim lainnya yang bertentangan dengan
PANCASILA, dapat pula ditambahkan bahwa famili dekat /saudara kandung serta teman
akrab dari No. 3 di atas tidak ada terdaftar dalam Daftar G. 30. S/PKI.

Demikian Surat Keterangan Bersih Lingkungan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
melengkapi persyaratan : Mengikuti Test AKMIL.

Air Jukung, 12 Februari 2019

Diketahui Oleh : an. LURAH AIR JUKUNG

Berdasarkan Surat Keterangan SEKRETARIS LURAH,
Kepala Desa/Lurah Air Jukung
Nomor : 300/ /19.01.02.1002/2019
Tanggal : MARYANTI
CAMAT BELINYU, PENATA
NIP. 19641227 198512 2 001