LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA

BKN
NOMOR : 05/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Pangkalan Balai, 20 Desember 2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VII
BKN
di –
Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Irma Yuliana Siahaan
b. NIP/Nomor/identitas : 19900708 202012 2 014
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/ III.a
d. Jabatan Pekerjaan : Ahli Pertama Guru Kelas
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
f. Instansi : SD Negeri 2 Betung
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Bukit, 08 Juli 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan : Kristen
Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat : Tanjung Mulyo, Desa Bukit, Kec. Betung, Kab.
Banyuasin

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada TanggaL : 10 November 2012
b. Di Pematang Siantar Kecamatan Simarimbun

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai

tersebut dibawah ini :
a. Nama : Junedi Hudson Silitonga
b. NIP/Nomor/identitas : 1607051106820004
c. Pangkat / Golongan Ruang :-
d. Jabatan Pekerjaan : Wiraswasta
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Simarimbun, 11 Juni 1982
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama / Kepercayaan : Kristen
Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat : Tanjung Mulyo, Desa Bukit, Kec. Betung, Kab. Banyuasin

2. Sebagai tanda bukti bersama saya lampirkan :

a. Salinan Syah Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar
b. Pas Foto Hitam Putih Isteri/Suami saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 4 (empat)
lembar

3. Berhubungan dengan itu, maka mengharap agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri / Suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat sengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya

KEPALA SEKOLAH

( Ermita, S.Pd ) (Irma Yuliana Siahaan )

NIP . 19690224 198903 2 003 NIP 19900708 202012 2 014
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

III. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama : Irma Yuliana Siahaan

2. NIP./Nomor Identitas : 19900708 202012 2 014
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/ III.a
4. Jabatan/Pekerjaan : Ahli Pertama Guru Kelas
5. Satuan Organisasi : SD Negeri 2 Betung
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Bukit, 08 Juli 1990
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Kristen
9. Alamat : Tanjung Mulyo, Desa Bukit , Kecamatan
Betung , Kabupaten Banyuasin

IV. SUSUNAN KELUARGA

N Nama Tanggal Tanggal Alamat Tanda Tangan KET

O Lahir Perkawinan Isteri/Suami
1. Junedi Hudson 11 Juni 10 Tanjung Mulyo,
Silitonga 1982 November Desa Bukit ,
2012 Kecamatan
Betung ,
Kabupaten
Banyuasin

B. Anak

N Nama Tanggal Lahir Jenis Pekerjaan Nama ayah/Ibu KET

O Kelamin
1. Dira Antika 27 Agustus Perempuan Siswa Ayah: Junedi Hudson
Silitonga 2012 Silitonga

Ibu: Irma Yuliana

Siahaan

2. Daniel Calisto 1 September Siswa Ayah: Junedi Hudson

Silitonga 2016 Silitonga

Ibu: Irma Yuliana

Siahaan

Betung, 20 Desember 2021

Yang Bersangkutan

Irma Yuliana Siahaan

NIP . 19900708 202012 2 014

CATATAN :

1. Cantumkan NIP Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam UU No

8 Tahun 1974 dan nomor indentitas bagi pegawai lainnya, apabila ada.