Kepada

Yth. Kepala Kantor Regional II BKN

Di
SIDOARJO

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heri Suprianto, S.Pd.I
NIP : 19910420 201903 1 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan / Pekerjaaan : Guru PAI SDN Maor Kecamatan Kembangbahu
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan
Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 April 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Rt. 01 Rw 01 Ds. Maor Kec. Kembangbahu Kab.
Lamongan

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

Pada Tanggal : 28 Februari 2021
Bertempat : KUA kembangbahu
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria / Wanita sebagaimana tersebut
di bawah ini :

Nama : Erlin Dwi Safitri, S.Pd

N I P /Nomor identitas Pegawai :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan / Pekerjaaan : Guru
Satuan Organisasi : KB Syafiiyah TunggunJagir Kecamatan mantup
Instansi : Dinas Pendidikan kabupaten Lamongan
Tempat dan Tanggal Lahir : Lamongan, 12 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Rt. 01 Rw 01 Ds. Maor Kec. Kembangbahu Kab.
Lamongan
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Surat nikah / Akta perkawinan dalam rangkap 4
b. Pas foto Suami/Istri saya ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan permberian Karsu/Karis bagi suami/Istri saya
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui : Lamongan, 21 Agustus 2021

Kepala SD Negeri Maor Hormat Saya,

LIAH HARYATI, S.Pd. ,M.Pd HERI SUPRIANTO, S.Pd.I

NIP. 19730211 199807 2 002 NIP. 19910420 200903 1 006
 Lampiran : SURAT EDARAN
KEPALA BADANADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 28 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : Heri Suprianto, S.Pd.I
2. NIP/Nomor Identitas Pegawai : 19910420 201903 1 006
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
4. Jabatan / Pekerjaan : Guru PAI SDN Maor Kecamatan Kembangbahu
5. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 April 1991
7. Jenis Kelamin : Laki - laki
8. A g a m a : Islam

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI
Tempat Tanggal Tanda
No. Nama Alamat Ket.
Tgl. Lahir Perkawinan Tangan
1. Erlin Dwi Safitri, S.Pd Lamongan 28 Februari Rt. 01 Rw 01
, 12 April 2021 Ds. Maor Kec.
1998 Kembangbahu
Kab.
Lamongan

B. A N A K
Jenis Nama Ayah /
No. Nama Tanggal Lahir Ket.
Kelamin Ibu

Mengetahui : Lamongan, 21 Agustus 2021

Kepala SD Negeri Maor Hormat Saya,

LIAH HARYATI, S.Pd. ,M.Pd HERI SUPRIANTO, S.Pd.I

NIP. 19730211 199807 2 002 NIP. 19910420 200903 1 006