Kepada

Yth. Kepala Kantor Regional IX

Badan Kepegawaian
Negara
Di -
JAYAPURA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rachmawati, S.Pd.
2. NIP : 197810142005022002
3. Pangkat/Golongan : Penata Tk.1 / III d
4. Jabatan : Guru Dewasa Tk. 1
5. Satuan Organisasi : SMP Negeri 1 Merauke
6. Tanggal Lahir : Nabire, 14 Oktober 1978
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Kamizaun RT.33 RW.02 – Merauke

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 19 Oktober 2003
b. Di : Nabire

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria / Wanita sebagaimana tersebut
dibawah ini :
1. Nama : Bastomi, A. Mdt.
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir : 04 Juni 1975
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Kamizaunn RT.33 RW.02 – Merauke

Sebagaimana tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Akte Perkawinan dilegalisir 2 lembar
b. Pas Photo Isteri / Suami saya ukuran 2 x 3 sebanyak 4 lembar
c. Foto Copy SK CPNS dan SK PNS = 2 lembar
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Merauke, 16 Februari 2017

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Hormat saya,
Kabupaten Merauke

Felix Liem, S.Pd., M.Pd. Rachmawati, S.Pd.

Pembina Tk.I
NIP. 196309171984031007 NIP. 197810142005022002
 LAPORAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PRIBADI PERORANGAN

1. Nama : Rachmawati, S.Pd.
2. NIP : 197810142005022002
3. Pangkat/Golongan : Penata Tk.1 / III d
4. Jabatan : Guru Dewasa Tk. 1
5. Satuan Organisasi : SMP Negeri 1 Merauke
6. Tanggal Lahir : Nabire, 14 Oktober 1978
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Kamizaun RT.33 RW.02 - Merauke

SUSUNAN KELUARGA

a. SUAMI
Tanggal
Tanggal Tanda
No. Nama Perkawin Alamat Ket.
lahir Tangan
an
1 2 3 4 5 6 7
1. BASTOMI, A.Mdt 04 Juni 19 -10 - Jl. Kamizaunn Suami
1975 2003 RT.33 RW.02 -
Merauke

b. ANAK
Tanggal
No. Nama Jenis Kelamin Nama Ayah Ket.
Lahir
1 2 3 4 5 6
1. Hana Shifa Zhikrina Perempuan 30- 12- 2004 Bastomi, A.Mdt. Anak
kandung

Mengetahui : Merauke, 16 Februari 2017

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Hormat saya,
Kabupaten Merauke

Felix Liem, S.Pd., M.Pd. Rachmawati, S.Pd.

Pembina Tk.I
NIP. 196309171984031007 NIP. 197810142005022002