SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SYAMSIYATI, A.Ma.Pd
2. Tempat/Tanggal Lahir : Pardasuka, 25-01-1961
3. Pendidikan : D II PGSD
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina IV/ a
8. Jabatan : GURU SDN 1 TANJUNG RUSIA TIMUR
9. Pada Instansi Dept./Lemb. : PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
10. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 10 Bulan
11. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2014
12. Alamat : PARDASUKA KEC. PARDASUKA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. (Sebulan)
b. Mempunyai Pennsiun/Pensiun janda Rp. (Sebulan)
c. Kawin Sah dengan :
TANGGAL PENGHA
NAMA
KELAHIRAN PERKAWI SILAN
NO ISTRI/SUAMI PEKERJAAN KET
NAN SEBULA
TANGGUNGAN
N
1. RAHMAT HAFIFI 19-09-1959 08-06-1987 PETANI

2. SEPTA RAFHI 14-09-1988 - TIDAK BEKERJA

3. TEGUH JULIANSYAH 27-07-1994 - TIDAK BEKERJA

4. LESTARI DIANA NOVITA 11-04-1998 TIDAK BEKERJA

d. Mempunyai anak-anak sepert dalam daftar gaji disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At), ANAK ANGKAT (Aa), yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Gaji ;
II. ANAK KANDUNG (Ak) ANAK TIRI (At), ANAK ANGKAT (Aa), yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar Gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasrkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pardasuka, Juni 2020

Mengetahui, Yang bersangkutan
Kepala Pekon Pardasuka

JEVI HADI SOFYAN,S.H SYAMSIYATI, A.Ma.Pd

Nomor : NIP. 196101251983032004
Tanggal :
Mengetahui,
Camat Pardasuka

Dra. TITIK PUJI LESTARI,M.M

Pembina Tk. I
NIP.19670215 199403 2005