SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : A Z H A R I, ST, M. Pd

2. NIP : 19841125 201003 1 003
3. Tempat/ Tgl Lahir : Arakundo / 25 Nopember 1984
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jab/Struktural/Fungsional : Guru
8. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/ III.d
9. Instansi. Dep/Lembaga : SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye
10. Masa Kerja Golongan : 09 thn 01 bln, Masa Kerja Tambahan: -
Masa Kerja Seluruhnya : 09 thn 01 bln

11. Gaji Pokok : Rp. 3.306.500,-

12. Alamat : Desa Samakurok Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : -
...................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Dapat/Tidak Pekerjaan /
No. Nama Isteri / Anak Kelahiran Tanggal (AK, AT,
Tunjangan Sekolah
Perkawinan AA)
1. Tuti Handayani, S.Pd.I 05-07-1989 25-11-2010 Dapat IRT Istri

2. Dzaky Al Khawarizmi 11-10-2011 - Dapat Sekolah AK

3. Faeyza Al Maisan 24-07-2014 - Dapat Sekolah AK
4. Muhammad Al Asyraf 30-11-2017 - Dapat Belum AK

d. Jumlah seluruhnya 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini ternyata tidak benar (palsu), Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui : Pantonlabu, 27 Mei 2019

Kepala SMK Negeri 1 Tanah Jambo Aye Yang menerangkan,

ISMAIL, M.Pd A Z H A R I, ST
Nip. 19651202 199702 1 001 Nip. 19841125 201003 1 003