SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Widianingsih
2. Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa,04 Juni 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : ASN
6. Jabatan Struk./Fung : Perawat Terampil Pelaksanan
7. Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur / II c
8. Masa Kerja Golongan :
9. Dikaji Menurut :

10. Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja sebagai ......................-..................... Dengan
Mendapat Penghasilan sebesar Rp ........................................-...................................... Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ..............................-...................................... Sebulan
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Pekerjaan/
No Kelahiran/ (AK, AT,
Suami/Istri/Anak Perkawinan Sekolah
Umur AA)
1. M.Tauhid 25 Juni 08 April 2010 TNI-AD Suami
1978/45
2. M.Sultan Wijaya 15 Mei 2012 - MI Babusalam AK
3.

d. Jumlah seluruhnya - (-) orang yang menjadi tanggungan (termasuk yang tidak
masuk) dalam Daftar Gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang- Undang
yang berlaku bersedia mengembalikan penghasilan yang telah seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Oelamasi, 31 Desember 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kupang Yang Menerangkan,
Sekretaris,

dr. Desemiyeti Ngatriani Widianingsih

Pembina NIP.19870604 201903 2 005
NIP. 197712292010012010

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat