SURAT KETERANGAN

UNTUK MENAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DIAN RUBIYANTO, S.Kep.,Ns / NIP. 19850327 201903 1 007
2. Tempat/tgl. Lahir : Ladongi, 27 Maret 1985
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : perawat Terampil
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / Gol. IIc
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Muna, Puskesmas Mabodo
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 11 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor : 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.301.800
TMT 1 Februari 2021
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Banteng, BTN Mutiara Gemilang, Blok M 16, Kota Kendari
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .......-.......................sebulan
b. mempunyi pensiun / pensiun janda Rp. .......-.......................sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :
Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)
CECE INDRIANI, ISTRI
1 20-02-1990 29-07-2021 DOSEN
S.Kep.,Ns.,M.,Kep
FASYIN SYAFANIA
2 11-08-2023 - - AK
RUBIYANTO

d. jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kendari, 13 September 2023

Kepala Puskesmas Mabodo Yang menerangkan

WA ODE HARYATI, SKM DIAN RUBIYANTO, S.Kep.,Ns

NIP. 19850606 201001 2 021 NIP. 19850327 201903 1 007

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ABDURRAHMAN AT TIN, A.Md.Kep / NIP. 19960428 201903 1 007
2. Tempat/tgl. Lahir : Sengkang, 28 April 1996
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
6. Jabatan Struktural / : Perawat Terampil
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / Gol. IIc
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Muna, Puskesmas Tampo
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 bulan, masa kerja tambahan 00 Tahun 04 bulan,
masa kerja seluruhnya 03 Tahun 04 bulan.
10. Digaji Menurut : PP Nomor : 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 1.753.840
TMT 1 Maret 2019
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Poros Tampo – Raha Kab. Muna
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .......-.......................sebulan
b. mempunyi pensiun / pensiun janda Rp. .......-.......................sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :
Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)

d. jumlah anak seluruhnya ...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tampo, 8 Juli 2019

Kepala SKPD Puskesmas Tampo Yang menerangkan

WA ODE LISTYANTI RAHMAN, S.Kep,Ns ABDURRAHMAN AT TIN, A.Md.Kep

NIP. 19860212 201001 2 015 NIP. 19960428 201903 1 007

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SAFRIDAYANTI, A.Md.Kep / NIP. 19930419 201903 2 025
2. Tempat/tgl. Lahir : Konawe Selatan, 19 April 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
6. Jabatan Struktural / : Perawat Terampil
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur / Gol. IIc
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Muna, Puskesmas Tampo
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 bulan, masa kerja tambahan 00 Tahun 04 bulan,
masa kerja seluruhnya 03 Tahun 04 bulan.
10. Digaji Menurut : PP Nomor : 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 1.753.840
TMT 1 Maret 2019
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Poros Tampo – Raha Kab. Muna
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .......-.......................sebulan
b. mempunyi pensiun / pensiun janda Rp. .......-.......................sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :
Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)
1 MUHAMAD ZULFIKAR WIRASWAST
27-10-1993 06-05-2018 SUAMI
A

2 RITMAN WIJAYA SAFANI 20-7-2018 - - AK

d. jumlah anak seluruhnya ...... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tampo, 8 Juli 2019

Kepala SKPD Puskesmas Tampo Yang menerangkan

WA ODE LISTYANTI RAHMAN, S.Kep,Ns SAFRIDAYANTI, A.Md.Kep

NIP. 19860212 201001 2 015 NIP. 19930419 201903 2 025

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu