SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : LA ODE YUSNI RASYID MAHDY, SKM NIP. 19740625 199502 1 001
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
Buton, 26 Juni 1974
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki
4. Agama Islam :
5. Status kepegawaian :
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Buton Tengah
6. Jabatan Struktural / Fungsional- :
7. Pangkat/Golongan :
Penata Tk. I, III/d
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga :
UPTD Puskesmas Sangia Wambulu Kec. Sangia Wambulu
9. Masa Kerja Golongan :
19 Tahun 02 Bulan, Masa Kerja Tambahan.
00 Tahun 08 Bulan, Masa Kerja Keseluruhan.
19 Tahun 10 Bulan.
10. Gaji Pokok : Rp. 3.861.000 ,-
11. Alamat / Tempat tinggal : Jl. Betoambari, Kel. Katobengke, Kec. Betoambari, Kota Bau Bau
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
No. Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Perkawinan
tanggungan ( Umur ) Sekolah

1. Nurul Ajmalia Djaliman, S.ST 05 – 05 – 1978 28 – 01 – 2012 PNS Istri

2. La Ode Musa Ar Rasyid Mahdi 25 – 02 – 2011 - - AK

3. La Ode Harun Ar Rasyid Mahdi 22 – 04 – 2015 - - AK

4. La Ode Idris Madilao Mahdy 07 – 09 – 2017 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labungkari, 16 Desember 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buton Tengah Yang Menerangkan
Ub. Kepala Sub Bag. Hukum, Kepegawaian dan Umum

NANANG YULIANA, AMK LA ODE YUSNI RASYID MAHDY, SKM

NIP. 19880406 201001 2 009 NIP. 19740625 199502 1 001

CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Coret yang tidak per
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 Saya bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : NURMILA, AM.Keb NIP. 19890312 201705 2 002

2. Tempat/ Tanggal Lahir :
Watulea, 12 Maret 1989
3. Jenis Kelamin :
Perempuan
4. Agama Islam :
5. Status kepegawaian :
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Buton Tengah
6. Jabatan Struktural / FungsionalStaf :
7. Pangkat/Golongan :
Pengatur, II/c
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga :
UPTD Puskesmas Gu Kec. Gu
9. Masa Kerja Golongan :
10 Tahun 06 Bulan, Masa Kerja Tambahan.
01 Tahun 02 Bulan, Masa Kerja Keseluruhan.
11 Tahun 08 Bulan.
10. Gaji Pokok : Rp. 2.605.800,- (PP No. 15 Tahun 2019)
11. Alamat / Tempat tinggal : Kel. Watulea, Kec. Gu, Kab. Buton Tengah
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
No. Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Perkawinan
tanggungan ( Umur ) Sekolah

1. Kaharudin 05 – 01 – 1979 21 – 01 – 2012 Polri Suami

2. Ahmad Tegar Sahputra Karla 27 – 06 – 2012 - - AK

3. Ahmad Tanvir Sahputra Karla 09 – 02 – 2017 - - AK

4. Aileen Ayudia Putri Karla 07 – 01 – 2019 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labungkari, 16 Desember 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buton Tengah Yang Menerangkan
Ub. Kepala Sub Bag. Hukum, Kepegawaian dan Umum

NANANG YULIANA, AMK NURMILA, AM.Keb

NIP. 19880406 201001 2 009 NIP. 19890312 201705 2 002

CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : dr. FITRI RIZKIANI NIP. 19880517 201903 2 015
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
Bau Bau, 17 Mei 1988
3. Jenis Kelamin Wanita:
4. Agama Islam :
5. Status kepegawaian :
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Buton Tengah
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
Dokter Umum
7. Pangkat/Golongan :
Penata Muda Tk.I, III/b
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga :
UPTD Puskesmas Lakudo Kec. Lakudo
9. Masa Kerja Golongan :
00 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan.
00 Tahun 10 Bulan, Masa Kerja Keseluruhan.
00 Tahun 10 Bulan.
10. Gaji Pokok : Rp. 2.688.500,- (PP No. 15 Tahun 2019)
11. Alamat / Tempat tinggal : Jl. Erlangga No. 4, Kel. Wameo, Kec. Batupoaro, Kota Bau Bau
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
No. Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Perkawinan
tanggungan ( Umur ) Sekolah

1. Beny Andri Yasanto 18 – 03 – 1984 13 – 06 – 2019 Wiraswasta Suami

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (Nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labungkari, 19 Desember 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buton Tengah Yang Menerangkan
Ub. Kepala Sub Bag. Hukum, Kepegawaian dan Umum

NANANG YULIANA, AMK dr, FITRI RIZKIANI

NIP. 19880406 201001 2 009 NIP. 19880517 201903 2 015

CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : RAHMAWATI, Amd.Keb NIP. 19890128 201705 2 001
2. Tempat/ Tanggal Lahir :
Lamangga, 28 Januari 1989
3. Jenis Kelamin Wanita:
4. Agama Islam :
5. Status kepegawaian :
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Buton Tengah
6. Jabatan Struktural / FungsionalStaff :
7. Pangkat/Golongan :
Pengatur, II/c
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga :
UPTD Puskesmas Wilayah Kecamatan Sangia Wambulu
9. Masa Kerja Golongan :
10 Tahun 01 Bulan, Masa Kerja Tambahan.
01 Tahun 04 Bulan, Masa Kerja Keseluruhan.
11 Tahun 05 Bulan.
10. Gaji Pokok : Rp. 2.605.800,- (PP No. 15 Tahun 2019)
11. Alamat / Tempat tinggal : Jl. Sipanjonga Kel. Lamangga Kec. Murhum
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
No. Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Perkawinan
tanggungan ( Umur ) Sekolah

1. La Ode Syahdan, SE 20 – 05 – 1985 06 – 12 – 2014 Swasta Suami

2. La Ode Abdul Rafi 04 - 09 – 2015 - AK

3. La Ode Muhammad Arafah 02 – 11 – 2019 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labungkari, 31 Desember 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buton Tengah Yang Menerangkan
Ub. Kepala Sub Bag. Hukum, Kepegawaian dan Umum

NANANG YULIANA, AMK RAHMAWATI, Amd.Keb

NIP. 19880406 201001 2 009 NIP. 19890128 201705 2 001

CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : KASNITA, S.ST, M.Kes NIP. 19860927 200903 2 004

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Mawasangka, 27 September 1986
3. Jenis Kelamin Wanita :
4. Agama Islam :
5. Status kepegawaian :
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Buton Tengah
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
Fisioterapis Ahli Muda
7. Pangkat/Golongan :
Penata Tk.I, III/d
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga :
Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tengah
9. Masa Kerja Golongan :
08 Tahun 01 Bulan, Masa Kerja Tambahan.
00 Tahun 08 Bulan, Masa Kerja Keseluruhan.
08 Tahun 09 Bulan.
10. Gaji Pokok : Rp. 3.149.100,- (PP No. 15 Tahun 2019)
11. Alamat / Tempat tinggal : Kel. Watolo Kec. Mawasangka Kab. Buton Tengah
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
No. Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Perkawinan
tanggungan ( Umur ) Sekolah

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (Nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labungkari, 31 Desember 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah Yang Menerangkan

Ub. Kepala Sub Bag. Hukum, Kepegawaian dan Umum

NANANG YULIANA, AMK KASNITA, S.ST, M.Kes

NIP. 19880406 201001 2 009 NIP. 19860927 200903 2 004

CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : KASMAN, A.Md.Kep, S.AP NIP. 19660401 198802 1 005

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Mawasangka, 01 April 1988
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Buton Tengah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah
7. Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 08 Bulan, Masa Kerja Tambahan.
04 Tahun 03 Bulan, Masa Kerja Keseluruhan.
26 Tahun 11 Bulan.
10. Gaji Pokok : Rp. 4.078.100,- (PP No. 15 Tahun 2019)
11. Alamat / Tempat tinggal : Kel. Watolo Kec. Mawasangka Kab. Buton Tengah
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
No. Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Perkawinan
tanggungan ( Umur ) Sekolah

1. Nur Asni 06-05-1967 1986 SMA Istri

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (Nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labungkari, 02 Januari 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah Yang Menerangkan

Ub. Kepala Sub Bag. Hukum, Kepegawaian dan Umum

NANANG YULIANA, AMK KASMAN, A.Md.Kep, S.AP

NIP. 19880406 201001 2 009 NIP. 19660401 198802 1 005

CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : LILI JUMIATI, AMG NIP. 19860214 200903 2 009

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar, 14 Februari 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Buton Tengah
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Masyarakat
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tengah
9. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 08 Bulan, Masa Kerja Tambahan.
04 Tahun 03 Bulan, Masa Kerja Keseluruhan.
 26 Tahun 11 Bulan.
10. Gaji Pokok : Rp. 3.304.672,- (PP No. 15 Tahun 2019)
11. Alamat / Tempat tinggal : Kel. Watulea Kec. Gu Kab. Buton Tengah
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………… sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………… sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
No. Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Perkawinan
tanggungan ( Umur ) Sekolah

1. Queenzha Zulaikho Septiani 21-09-2019 AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (Nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Labungkari, 04 Januari 2020

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton Tengah Yang Menerangkan

Ub. Kepala Sub Bag. Hukum, Kepegawaian dan Umum

NANANG YULIANA, AMK LILI JUMIATI, AMG

NIP. 19880406 201001 2 009 NIP. 19860214 200903 2 009

CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Coret yang tidak perlu