Model KP.

4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. YANDI PRASETYO
2. NIP : 197910302009031005
3. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 30 Oktober 1979
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. A g a m a : Kristen protestan
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Dokter Ahli Madya
Pangkat / Golongan : Pembina /IV/a
Pada Instansi Dep. / Lembaga :UPT RSUD Kuala Kurun Kabupaten Gunung Mas
8. Masa Kerja : 08 Tahun 07 Bulan
9. Gaji Pokok : Rp. 3.282.400
10. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Sisingamangaraja No.56 RT/RW 005/011, Desa/Kelurahan Menteng
Kecamatan Jekan Raya, Kabupaten/Kota Palangka Raya, Provinsi Kalimantan
Tengah
11. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………….…… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp………….……… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan /Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
Tangkiling, 29 PNS
1. drg. LIDA 10-10-2009 Istri
September 1981

Palangka Raya,
2. Sagasio Samuel Prasetyo - - Anak kandung
23 Januari 2013

Palangka Raya,
3. Eleazar Anugerah Prasetyo - - Anak Kandung
17 Agustus 2021

d. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 2 (dua) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak …(-) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI : Kuala Kurun, 11 Juli 2022

Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI D. MAHAR dr. YANDI PRASETYO

Pembina Tingkat I Pembina
NIP 197808032006042023 NIP 197910302009031005
 Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : YUSTEMIWATI / 19760616 200701 2 928
Tempat / Tanggal Lahir : Tampang 16 Juni 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Jabatan Fungsional : Pengadministrasi Umum
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I II/d
Pada Instansi Dep. / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
Masa Kerja : 17 Tahun 10 Bulan
Gaji Pokok : Rp .2.723.700.00’ ,-
Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Cilik Riwut, km 01 RT 011 Rw 03, Kuala Kurun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : YUSTEMIWATI

Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
.0
Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan ( SUAMI,ISTERI,
Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan / ANAK
No
Sekolah KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
Swasta
1. DERMAN Kuala kurun 16 Nopember Kawin Suami
1978

2. Josua Adinugraha Gunung Mas 06 Juni 2004 Sekolah Anak Kandung

3. Carlos Daniel Kuala kurun 02 Desember Sekolah Anak Kandung

2012

4. Laira Tara Sunday Kuala Kurun ,27 Desember sekolah Anak Kandung
2015

Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 3 (Tiga) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan dalam daftar gaji
sebanyak 1(satu) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI D.MAHAR YUSTEMIWATI

Pembina Tk I NIP. 19760616 200701 2 028
NIP.197808032006042023

Catatan :
 1 Point C di isi berdasarkan hanya data Nama Suami/Isteri dan Anak yang akan masuk ke dalam tanggungan PNS yang
bersangkutan.
2. Point D di isi berdasarkan jumlah anak secara keseluruhan termasuk yang tidak ditanggung.

Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SRIKUSUMAWATI,Sp.OG/ 197903112009032008
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya/11 Maret 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Jabatan Fungsional : Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan
Pangkat / Golongan : Penata III/c
Pada Instansi Dep. / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
Masa Kerja : 12 Tahun 03 Bulan
Gaji Pokok : Rp .3.275.300,00 ,-
Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Brigjend Katamso III No 08, Kuala Kurun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : SRIKUSUMAWATI,Sp.OG
Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan ( SUAMI,ISTERI,
Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan / ANAK
No
Sekolah KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )

1. Lutan Parhuling Pematang Siantar,8 Agustus Kawin Pendeta Suami

Simatupang 1974

2. Amabel Gavrila Simatupang Malang, 11 Maret 2005 Belum Sekolah Anak Kandung
kawin

3. Yediael Gavrila Simatupang Palangka Raya, 2 Maret 2007 Belum Sekolah Anak Kandung
kawin

4. Otniel Gavrila Simatupang Palangka Raya,26 Agustus Belum sekolah Anak Kandung
2009 kawin

Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 3 (Tiga) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan dalam daftar gaji
sebanyak 1(satu) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI D.MAHAR SRIKUSUMAWATI,Sp.OG

Pembina Tk I Penata III.c
NIP.197808032006042023 NIP. 197903112009032008
 Catatan :
1 Point C di isi berdasarkan hanya data Nama Suami/Isteri dan Anak yang akan masuk ke dalam tanggungan PNS yang
bersangkutan.
2. Point D di isi berdasarkan jumlah anak secara keseluruhan termasuk yang tidak ditanggung.

Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : IDI YALMI,S.Kep
2. Tempat / Tanggal Lahir : Mukai Mudik,19 Agustus 1972
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Penyelia
Pangkat / Golongan : Pembina VI/a
Pada Instansi Dep. / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
7. Masa Kerja : 24 Tahun 04 Bulan
8. Gaji Pokok : Rp. 4.416.700 ,-
9. Alamat / Tempat Tinggal : Jln KORPRI NO 146 RT/RW, 12/04 Kuala Kurun Kabupaten Gunung Mas
10. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan / ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
NIRWANI 06-04-1972 19-5-1995 SWASTA ISTRI

ALVENDRA FIKRI PRAYUMI 24-05-1996 Kuliah Anak kandung

INTAN RIZKYA FITRI 06-09 2003 Kuliah Anak kandung

FAREL MIRZA FIKRI 15-04-2009 Sekolah Anak kandung

KHANIA AQILA FITRI 15-08-2018 Belum Sekolah Anak kandung

AHMAD KHANZA FIKRI 15-08-2018 Belum Sekolah Anak kandung

d. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 2 ( satu ) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak Tiga (3) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI : Kuala Kurun, 04 Juli 2022

Atasan Langsung,
Yang Menerangkan,
 dr. RUSNI.D.MAHAR
Pembina Tingkat I IDI YALMI,S.Kep
NIP. 19780803 200604 2 023 Pembina
NIP. 197208191996031006
 Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : DODI INDRA IRAWAN, A,Md. Kep/19890102 201001 1 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Tewah,02 Januari 1989
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Mahir
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III.b
7. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
8. Masa Kerja : 08 Tahun 08 Bulan
9. Gaji Pokok : Rp. 3.043.600 ,-
10. Alamat / Tempat Tinggal : Jln Nanas RT 005/RW 002 Kuala Kurun
11. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan / ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
1. NADYA 17 Agustus 09-09-2019 Swasta Istri
1991
2. NOAH ALEXANDER THEODORE 09 Juli 2020 - Anak
IRAWAN

a. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 1 ( Satu ) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak …(-) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI.D.MAHAR
Pembina Tingkat I DODI INDRA IRAWAN, A,Md. Kep
NIP. 19780803 200604 2 023 NIP. 19840813 200903 2 008
 Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

12. Nama Lengkap / NIP : RONY HANDRA ALDILA, A,Md. Kep/19810901 200604 1 014
13. Tempat / Tanggal Lahir : Sambas, 01 -09- 1981
14. Jenis Kelamin : Laki - Laki
15. A g a m a : Islam
16. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
17. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Penyelia
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
18. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
19. Masa Kerja : 14 Tahun 11 Bulan
20. Gaji Pokok : Rp. 3.481.600 ,-
21. Alamat / Tempat Tinggal : Jln Letjen Soeprapto Kuala Kurun
22. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan / ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
1. YENI PRATIWI EFFENDI 15 -01 -1988 08-12 -2012 PNS Istri

2. RAJENDRA NAGATA.A 22-10-2013 - Sekolah Anak Kandung

3. KENZO ALKHALIFI.A 11-08-2020 - Belum sekolah Anak Kandung

b. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 2 ( Dua ) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak …(-) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI.D.MAHAR
Pembina Tingkat I RONY HANDRA ALDILA, A,Md. Kep
NIP. 19780803 200604 2 023 NIP. 19810901 200604 1 014
 Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : RAHMATTAMBUN,SKM /197905161998031002
2. Tempat / Tanggal Lahir : SAMPIT/16 MEI 1979
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. A g a m a : KRISTEN PROTESTAN
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural : KABID KEPERAWATAN
Fungsional :-
Pangkat / Golongan : PENATA TK I /III.d
Pada Instansi Dep. / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
7. Masa Kerja : 26 Tahun 00 Bulan
8. Gaji Pokok : Rp. 4.370.900,00
9. Alamat / Tempat Tinggal : JL.NYAI BALAU KEL.TEWAH KECAMATAN TEWAH KAB GUMAS
10. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan / ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
1. ELVI ESI 08 APRIL 1982 11-JANUARI ANGGOTA DPRD ISTRI
2003 KAB GUMAS
2. RAEL LETICYA TESA 5 OKTOBER - - ANAK KANDUNG
2020

c. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 3 ( Tiga ) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak ( - ) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI.D.MAHAR RAHMATTAMBUN,SKM

Pembina Tingkat I Penata Tingkat I
NIP. 19780803 200604 2 023 NIP.19790516 199803 1 002
N NAMA/NIP TMT NOMOR SK TANGGAL TANGG KET
BERKALA BERKALA PEMBUAT AL
O
AN TERIM
A
 Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

23. Nama Lengkap / NIP : DODI INDRA IRAWAN, A,Md. Kep/19890102 201001 1 001
24. Tempat / Tanggal Lahir : Tewah,02 Januari 1989
25. Jenis Kelamin : Laki - Laki
26. A g a m a : Kristen Protestan
27. Status Kepegawaian : PNS Daerah
28. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Mahir
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I/ III.b
29. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
30. Masa Kerja : 08 Tahun 08 Bulan
31. Gaji Pokok : Rp. 3.043.600 ,-
32. Alamat / Tempat Tinggal : Jln Nanas RT 005/RW 002 Kuala Kurun
33. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan / ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
1. NADYA 17 Agustus 09-09-2019 Swasta Istri
1991
2. NOAH ALEXANDER THEODORE 09 Juli 2020 - Anak
IRAWAN

d. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 1 ( Satu ) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak …(-) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI.D.MAHAR
Pembina Tingkat I DODI INDRA IRAWAN, A,Md. Kep
NIP. 19780803 200604 2 023 NIP. 19840813 200903 2 008
 Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : dr. KRISTANTI SULISTYO RAHAYU Sp.KJ/ 197812252009032003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 25-12-1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Status Kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Dokter Spesialis Jiwa
Pangkat / Golongan : Penata ,III/c
Pada Instansi Dep. / Lembaga : Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
7. Masa Kerja : 11 Tahun 00 Bulan
8. Gaji Pokok : Rp. 3.272.200,00 ,-
9. Alamat / Tempat Tinggal : Jln . Katamso V no 06 Kuala Kurun
10. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan / ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )

1 SALMON TRIAWAN 18-11-1979 17-5-2010 Wiraswasta Suami

DONGALEMBA
2. JONATHAN RANINDAYA 11-08-2019 - - Anak Kandung
DONGALEMBA

3. AUDREY SIMPHONY KARUNIA 12-03-2011 - Anak Kandung

DONGALEMBA

d. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak 2 ( Dua ) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak …(…-..) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr RUSNI D MAHAR dr. KRISTANTI SULISTYO RAHAYU Sp.KJ

Pembina Tingkat I NIP. 197812252009032003
NIP.19780803 200604 2 023
 Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : HANDI KUSANTO ENAL/19880411 201403 1 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Kurun,11 April 1988
3. Jenis Kelamin : Laki L
4. aki
5. A g a m a : Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian : PNS Daerah
7. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Ahli Pertama
Pangkat / Golongan : Penata Muda /III.a
8. Pada Instansi Dep. / Lembaga : UPT RSUD Kuala Kurun
9. Masa Kerja : 04Tahun 07 Bulan
10. Gaji Pokok : 2.744.500,00
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln A Runting no 14 Kuala Kurun
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan / ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
1. NOVIA LENTINA 09 Oktober 11 Januari IRT/ S.1 ISTRI
1992 2014
2. ALESANDRA QUEENA 14 Januari 2015 - Belum sekolah Anak Kandung

3. ALEXANDER ALFANDRA 08 Nopember - Belum sekolah Anak Kandung

2020

e. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak Dua ( 2 ) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak …(-) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI :
Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI.D. MAHAR HANDI KUSANTO ENAL

Pembina Tingkat I NIP.19880411 201403 1 001
NIP. 19780803 200604 2 023
 Model KP.4
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : AGUSTINA, Amd.Kep/199008102014032003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya, 10 Agustus 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Kristen
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural :-
Fungsional : Perawat Mahir
Pangkat / Golongan : Penata Muda /III/a
7. Pada Instansi Dep. / Lembaga : UPT RSUD Kuala Kurun
8. Masa Kerja : 06 Tahun 00 Bulan
9. Gaji Pokok : Rp. 2.830.900,00
10. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Letjend S.Parman RT/RW 005/002 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec.Kurun
Kabupaten Gunung Mas.
11. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : AGUSTINA, Amd.Kep
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp…………… / Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………… / Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Tanggal Keterangan
Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan / ( SUAMI,ISTERI,
No Tanggungan ( Tgl/Bln/Thn ) Perkawinan Sekolah ANAK KANDUNG,
TIRI,ANGKAT )
1. TOMI KASAYATNO 21 September 8 Juli 2017 Karyawan Suami
1989 Honorer/ D-III
2. FELICIA FREDELINA 15 Desember - Belum sekolah Anak Kandung
2018
3. EDREA GELISTA YOCELIN 7 Maret 2022 - Belum sekolah Anak Kandung

d. Jumlah anak yang menjadi tanggungan sebanyak Dua ( 2 ) orang, dan yang tidak menjadi tanggungan
dalam daftar gaji sebanyak (-) orang.

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI : Kuala Kurun, Agustus 2022

Atasan Langsung, Yang Menerangkan,

dr. RUSNI.D. MAHAR AGUSTINA, Amd.Kep

Pembina Tingkat I Penata Muda
NIP 197808032006042023 NIP 199008102014032003

Catatan :
1 Point C di isi berdasarkan hanya data Nama Suami/Isteri dan Anak yang akan masuk ke dalam tanggungan
PNS yang bersangkutan.
2. Point D di isi berdasarkan jumlah anak secara keseluruhan termasuk yang tidak ditanggung.