SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : KAMARUDIN S.Pd.

2. NIP/NRK : 196512312014061068
3. Tempat/Tanggal Lahir : MASBAGIK, 31/12/1965
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap (PNS)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Penata Muda
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
9. Pada Unit Kerja : Dinas Dikbud Prov. NTB , SMAN 1 Masbagik
10. Masa kerja golongan : 13 Tahun 03 Bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK)
12. Alamat/tempat tinggal : GUBUK MOTONG, DESA MASBAGIK SELATAN

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL (DD/MM/YYYY) KETERANGAN MENDAPATKAN

PEKERJAAN/
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TEMPAT (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
NO NIP /
TANGGUNGAN LAHIR ANAK TUNJANGAN
LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
KANDUNG) (√)

1 BAIQ ULFAH IDAWATI MASBAGIK 01/12/1969 08/06/1988 Wiraswasta Hidup Dapat Tunjangan

Sedang
Kuliah/Ikatan
2 AMELIA PUTRI MASBAGIK 22/01/2003 Anak Kandung Dapat Tunjangan
Dinas (IPDN,
STAN, dll)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: ………………….……,.............................,............
KEPALA SEKOLAH, Pegawai yang bersangkutan,

HURMAN,SH KAMARUDIN S.Pd.

NIP 197212312005011057 NIP 196512312014061068

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir dan SK pengangkatan
pasangan