SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT SPNF SKB DARATAN

ALAMAT LENGKAP : Jln. K.H. Abdul Kadir Kasim Benteng Selayar
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kepulauan Selayar
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : FITRIANI/JAPRIN

DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap : NURMIYATI, S. Pd

2. NIP : 19731217 201001 2 003
3. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
4. TMT Golongan Ruang : 1 April 2019
5. Tempat / Tanggal Lahir : Pisokdak Selayar, 17 Desember 1973
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / WNI
8. Alamat Lengkap : Jln. Rauf Rahman
Kelurahan : Benteng
Kecamatan : Benteng
Kabupaten : Kepulauan Selayar
9. TMT Capeg : 1 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Otonom
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP. No. 15 Tahun 2019
13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.108.100,-
14.Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Pamong Belajar Muda
15.Jumlah tanggungan Keluarga :-
16.SK Terakhir Yang Dimiliki : SK PNS III d
17.Masa Kerja Golongan : 23Tahun 00 bulan
18.Masa Kerja Keseluruhan : 23 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Benteng, 31 Desember 2019

Mengetahui :

Kepala UPT SPNF SKB Daratan Yang Menerangkan

Drs. DG. MALOGA NURMIYATI, S. Pd

NIP. 19610826 199003 1 005 NIP. 19731217 201001 2 003
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA)

A. KAWIN SAH ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL NIP / NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN PERBULAN
LAHIR
.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Drs. JUFRI KANANGA SILA, 31-12-1969 19691231199703102 PNS 15-6-2015 SUAMI RP. 5.160.800
4

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK), Anak Angkat (AA), yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR MASIH

STATUS DARI JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH BELUM /TIDAK PUTUSAN
. ANAK ISTERI/SUAM KELAMIN DAPAT TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEKOLAH PENGADILAN
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

- - - - - - - - - - - -