SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT SPNF SKB Daratan Selayar

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. K. H. Abdul Kadir Kasim, Benteng
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB.
KEPULAUAN SELAYAR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT GAJI : FITRIANI, S.Pd/ JAPRIN

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : HJ. SITTI SULASTRI, S.Pd.
2. NIP : 19670131 199802 2 004
3. Pangkat / Golongan : Penata / III c
4. TMT Golongan : 01 April 2018
5. Tempat / Tanggal Lahir : Benteng / 31 Januari 1967
6. Jenis kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. S Parman Lorong I No. 2 Benteng
Kelurahan : Benteng Selatan
Kecamatan : Benteng
Kabupaten : Kepulauan Selayar
9. TMT Capeg : 1 Pebruari 1998
10. Jenis kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : PNS Daerah
12. Digaji menurut : PP No. 15 tahun 2019
13. Besarnya penghasilan : Rp.3.591.200,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional: Pamong Belajar Muda
15. Jumlah keluarga tanggungan : -
16. SK terakhir yang dimilki : SK.PNS III c
17. Masa kerja Golongan : 16 Tahun 10 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 21 tahun 10 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu )
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan milik
saya.

Benteng, 31 Desember 2019

Mengetahui: Yang Menerangkan
Kepala UPT SPNF SKB Daratan Selayar

Drs.DG.MALOGA HJ. SITTI SULASTRI, S.Pd.

Pangkat : Pembina NIP:19670131 199802 2 004
NIP: 19610826 199003 1 005
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA )

A. KAWIN SAH ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN /
ISTERI/SUAMI PERKAWINAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. H. HASRUDDIN, BIRA 27 NOVEMBER 19721127 199505 1 002 PNS 10 JULI 2000 PERTAMA 5.300.000
S.Pd., M.M 1972

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam draf di bawah ini yaitu :
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dalam draft gaji

Anak Kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam draft gaji
N Nama Anak Tempat Tanggal Lahir Status Anak Dari Jenis Dapat/Tida Sudah Belum Belum Masih/Tidak Putusan
o Lahir Isteri/Suami Kelamin k Tunjangan Kawin Kawin Bekerja Sekolah pengadilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. HARDIANTI EKA LESTARI BENTENG 2 MEI 2001 KANDUNG PERTAMA PEREMPUA TIDAK - BELUM BELUM MASIH
N
2. HASRIANTI DWI PUTRI BENTENG 28 OKTOBER KANDUNG PERTAMA TIDAK - BELUM BELUM MASIH
2002 PEREMPUA
N
 DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA )

A. KAWIN SAH ISTERI/SUAMI

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/SUAMI KE PENGHASILAN /
ISTERI/SUAMI PERKAWINAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 LARI GAUK LASASSA 2 Maret 1960 - Almarhum 2 Maret 1986 1 -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam draf di bawah ini yaitu :
Anak Kandung (AK),Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dalam draf gaji

Anak Kandung (AK) , Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam draf gaji
No Nama Anak Tempat Tanggal Status Anak Dari Jenis Dapat/Tida Sudah Belum Belum Masih/Tidak Putusan
Lahir Lahir Isteri/Suami Kelamin k Tunjangan Kawin Kawin Bekerja Sekolah pengadilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 ARFANDI SAPUTRA GAUK Benteng 29 OKT 1991 AK 1 L Dapat - Belum Belum Masih
2 EKA FITRAYANA GAUK Benteng 9 Jan 1999 AK 1 P Dapat - Belum Belum Masih

Diketahui Oleh: Rea-Rea,14 Desember 2013

Kepala Sekolah Yang Menerangkan

HASRUDDIN,S.Pd.,MM SITTI MANIKAM

NIP:19721127 199505 1 002 NIP.19570410 198203 2 010