Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : HJ.ZULHIDAYAH,S.SI

2. NIP/NRK : 197510082006042020
3. Tempat/Tanggal Lahir : CABENGE, 08 Oktober 1975
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural
8. Pangkat/Golongan : Pembina./ IV.a
9. Pada Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
10. Masa kerja golongan : 19 Thn 10 Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS)
12. Alamat/Tempat Tinggal : Jl.Abdul Rakib Kec.Malili
13. Nomor Telephone :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai

berikut:

TANGGAL MENDAPATK
KETERANGA N
NAMA ISTRI / (DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ AN
(SUAMI/ISTRI/
N SUAMI / ANAK TEMPAT NIP / PEMBAYARA
TANGGAL ANAK
O TANGGUNGAN LAHIR TANGGAL SEKOLAH N
LAHIR PERKAW KANDUNG)
TUNJANGAN
/UMUR INAN (√)
1

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Malili, 12 April 2023

Kepala Dinas, Pegawai yang bersangkutan,

Drs. LA BESSE HJ.ZULHIDAYAH,S.SI

NIP.196312311989031222 NIP. 197510082006042020

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/CPNS/PPPK/POLRI/TNI harus melampirkan

fotocopy listing gaji terakhir dan SK pengangkatan pasangan