Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Skumptk 2021

    Diunggah oleh

    Yuliana Fadillah
    6 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    SKUMPTK 2021

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Skumptk 2021

    Diunggah oleh

    Yuliana Fadillah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN STAWIN & JUMLAH ANAK

    PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (Kolom 3 Daftar Gaji)


    (SKUMPTK) Data Lama Data Baru

    Usul untuk pembayaran gaji


    Bulan
    Tahun
    NIP LAMA :

    NIP BARU :
    Nama Lengkap :
    Tempat/Tgl.Lahir :
    AGAMA :
    Pangkat / Gol :
    JABATAN :
    Unit Kerja :
    Gaji Pokok : Rp. Besar Penghasilan : Rp.
    Status Perkawinan: Kawin (K) / Tidak Kawin (TK) / Janda (J) / Duda (D)
    A. ISTERI / SUAMI : ( di isi HANYA APABILA MENANGGUNG SUAMI / ISTERI
    TEMPAT & TANGGAL NO SURAT NIP /
    NAMA ISTERI/SUAMI PEKERJAAN
    Tgl Lahir NIKAH NIKAH INSTANSI

    B. ANAK : (di isi HANYA YANG BERHAK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ANAK)
    NOMOR PUTUSAN
    TEMPAT & SEKOLAH STATUS NOMOR AKTA PENGADILAN
    NAMA ANAK (KHUSUS ANAK
    Tgl Lahir / KULIAH ANAK KELAHIRAN
    ANGKAT)

    Bersama ini sebagai bahan kelengkapan, dilampirkan 1(satu) Lembar :


    1. Photocopy Surat Nikah/Cerai/Kematian (Tetap walaupun tidak menanggung Suami / Isteri);
    2. Photocopy Akta Kelahiran Anak (Tidak diperkenankan Surat Bidan);
    3. Photocopy Putusan Pengadilan (Khusus Anak Angkat);
    4. Photocopy SK Pangkat atau SK Berkala (mana yang terAkhir) ;
    5. ASLI Surat Keterangan Kuliah (Khusus anak diatas 21 tahun)

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan tidak benar (Palsu) saya bersedia
    dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
    semua Uang Tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

    Mengetahui / Mengesahkan Banjarmasin,


    Kepala Yang membuat pernyataan

    NIP : NIP :
    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama Lengkap : Siti Aisyah, A.Md.RMIK
    Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Pinang, 19 November 1994
    Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
    Pangkat/Jabatan : Perekam Medis Terampil (II/c)
    .Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Merdeka Blok C Rt.009 Rw.003 Kel.Palam Kec.Cempaka Kota
    Banjarbaru

    SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA SELURUHNYA

    Di Tanggung
    HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN
    No NAMA Dalam Daftar Gaji KET.
    KELUARGA LAHIR SEKOLAH
    (YA / TIDAK)

    1. Amar Ma’ruf Suami 12 Mei Swasta YA


    1975

    2.

    3.

    4.

    5.

    Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan perjanjian :


    1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberikan keterangan yang tidak benar (Palsu) saya dapat
    dituntut dimuka hakim berdasarkan K.U.H.P.
    2. Dengan perjanjian bila keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu) saya akan mengembalikan
    semua uang tunjangan yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.-

    Banjarmasin, 16 April 2022


    Mengetahui/membenarkan
    Kepala Puskesmas Yang Menerangkan,

    dr. H. Muhammad Fuadi Siti Aisyah, A.Md.RMIK


    NIP.19780611 200701 1 011 NIP.19941119 202203 2 005

    Anda mungkin juga menyukai