Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama lengkap : Ainul Yakin A.M,A.Md.TEM

2. NIP : 19980219 202203 1 004
3. Tempat/Tanggal Lahir : Palopo,19 Februari 1998
4. Jenis Kelamin : Pria
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS/PPPK/*)
7. Jabatan : Calon PELAKSANA/TERAMPIL – TEKNISI ELEKTROMEDIS
8. Golongan : II/c
9. Pada Unit Kerja : RSUD BATARA GURU BELOPA
10. Masa kerja golongan : 3 Thn 0 Bln.
11. Digaji menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1997
12. Alamat/tempat tinggal : Dsn.Tirowali Desa Balla Kec.Bajo Kab.Luwu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( DD/MM/YYYY) KETERANGAN DAPAT

NAMA SUAMI / ANAK PEKERJAAN/ NIP (SUAMI/ TUNJANGAN
NO TEMPAT LAHIR
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN / SEKOLAH ANAK / TIDAK
KANDUNG) DAPAT
1

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan: Belopa, 1 April 2022

Direktur RSUD Batara Guru Pegawai yang bersangkutan,

dr. Daud Mustakim,M.Kes Ainul Yakin A.M,A.Md.TEM

NIP. 19790115 200903 1 002 NIP. 19980219 202203 1 004

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir