FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NamaLengkap/ Nip : Ns. ACHMAD ISMAIL /

19890708 201503 1 001
2. Tempat /Tanggal lahir : BANGKUANG / 08 JULI 1989
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Ahli Muda
7. Pangkat/ Golongan : Penata / III/c
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : Puskesmas Babai
9. Masa Kerja Golongan : 7 tahun 00 bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 3.075.500,-
11.Alamat/ Tempat Tinggal : Bangkuang RT 09 / RW 03 Kel. Bangkuang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama ,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - /bulan

b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp..- /bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Yang menjadi tanggungan Kelahiran perkawinan
(umur)

1 NURANI 17-04- 1989 27-11-2011 IRT -

2. QUEENSHA HAZELEA 19-03-2020 - - AK

MECCA
- - AK
3. ZEYN EL BARRA 03-05-2022
ACHMAD

* Catatan ; Pengisian tunjangan lihat halaman belakang

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang Yang menjadi tanggungan termasuk

dlm daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Babai, 5 Januari 2023

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Selatan,

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP Ns. ACHMAD ISMAIL, S.Kep

NIP.19650318 199103 1 009 NIP. 19890708 201503 1 001