SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 . Nama : Pamila Dyah Cahyanti NIP. 199206052022032003

2 . Tempat/Tanggal Lahir : Salatiga, 5 Juni 1992
3 . Jenis Kelamin : Perempuan
4 . Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6 . Jabatan : PENGELOLA KEUANGAN
7 . Pangkat/Golongan : II/c
8 Pada Instansi/Lembaga : UPTD Puskesmas Ngariboyo, Dinas Kesehatan Kab. Magetan
9 . Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No 15 Tahun 2019 Tentang Gaji dan Tunjangan PNS
11. Alamat/Tempat tinggal : Glompong rt 4 rw 1, Kalirejo, Singorojo, Kendal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a . Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. 0 sebulan
b . Mempunyai pensiun/pensiun janda/duda sebesar Rp. 0 sebulan
c . Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Keterangan

Tanggungan Sekolah AK, AT, AA
Kelahiran / Umur Perkawinan

Yang Masuk dalam Daftar Gaji

1. Bangun Prastyawan 07-12-1987 11-10-2015 Wiraswasta Suami

2. Maryam Tsurayya Abdullah 11-01-2017 - - AK

3.

Yang Tidak Termasuk Daftar Gaji

1. - - - - -

2. - - - - -
d. Jumlah anak seluruhnya : 1 anak ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kendal, 28 Maret 2022

Lurah / Kepala Desa Kalirejo Yang Menerangkan

Moh.Ayub PAMILA DYAH CAHYANTI

NIP.199206052022032003

Mengetahui
CAMAT

SUCIPTO, S.STP., MM.

Bagi yg mempunyai suami PNS/TNI dan POLRI harus melampirkan Rekomendasi dari Institusi
bahwa tunjangan ikut istri atau suami.