SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : M. HEDI JULIANDI NRP. 89070334
2. Tempat/ Tgl. Lahir : MUARA ENIM, 14-07-1989
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Pangkat / Golongan : BRIGADIR POLISI KEPALA
6. Jabatan : PS KANIT INTELKAM SEK TK
7. Pada Instansi Dep/Lembaga : POLSEK TANJUNG KEMUNING
8. Masa Kerja Golongan : 2D13 Thn 00
9. Digaji Menurut : No PP Gaji Pokok Rp. 2.779.800
10. Alamat / Tempat Tinggal : Tanjung Iman Kaur Tengah Kaur

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No. Nama istri / suami / anak
Sekolah (AK.AT.AA)
Tanggungan Kelahiran Perkawinan
(Umur)
- - - - -
d. Jumlah anak seluruhnya : 0 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan
undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
bintuhan , 5 September 2022
KEPALA SEKSI KEUANGAN
Yang menerangkan

MUHAMMAD TANWIR M. HEDI JULIANDI

AIPDA NRP 80041155 NRP. 89070334

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu