PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SYAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : IWAN SETIAWAN
2. Tempat, Tgl. Lahir : MALANG, 08 SEPTEMBER 1981
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat Tempat Tinggal : KP. PENGABISAN 002/003 DESA PANJI KIDUL
6. Penghasilan Lain : Rp - Sebagai : -

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya kawin syah dengan :

Tanggal
Nama istri/ suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Perkawinan Kelahiran
ANDRIANI 10 SEPTEMBER 6 DESEMBER 1981 KARYAWA 2.500.000 -
2022 N SWASTA

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
(Daerah Otonomi) lain

Nama
No. Nama Tanggal Kelahiran Keterangan
Ayah Ibu
1. KRISHNA DETIA PRIMA 08 FEBRUARI 2011 IWAN DEWI -
EKA SETIAWAN KURNIYANTI
2. KIRANA DETIA AYUNDA 15 SEPTEMBER IWAN DEWI -
2016 SETIAWAN KURNIYANTI
3. KANAYA DETIA 22 APRIL 2021 IWAN DEWI -
RAMADHITA SETIAWAN KURNIYANTI

1. Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan dengan keinsyafan bahwa jika
saya memberi keterangan yang tidak benar (palsu), saya dapat dituntut di muka Hakim berdasarkan
Kitab Undang-undang Hukum Pidana.
2. Dengan Perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan sebetulnya bukan hak saya.

Mengetahui : Menerangkan, bahwa yang Malang, 11 Desember 2023

KEPALA DINAS PERIKANAN diterangkan diatas adalah benar Yang Menerangkan
KABUPATEN MALANG

VICTOR SEMBIRING, S.Pt, M.E IWAN SETIAWAN

Pembina Tingkat I Penata
NIP. 19721129 199610 1 001 NIP. 19810908 201503 1 001

KEPALA DESA PANJI KIDUL CAMAT PANJI

....................................... .........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SYAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FARID WAHYUDI
2. Tempat, Tgl. Lahir : Malang, 07 April 1979
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Selorejo No.30 F RT.009 RW.008 Kelurahan Lowokwaru
Kecamatan Lowokwaru Kota Malang
6. Penghasilan Lain : Rp - Sebagai : -

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya kawin syah dengan :

Tanggal
Nama istri/ suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Perkawinan Kelahiran
TRIANA 25 Nopember 2019 05 Desember 1986 Wiraswasta 1.500.000,00
WAHYUNINGSIH

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri
(Daerah Otonomi) lain

Nama
No. Nama Tanggal Kelahiran Keterangan
Ayah Ibu
1. ZAHIRAH NUR 07 September 2019 FARID TRIANA Anak Kandung
RAMADHANIA WAHYUDI WAHYUDI WAHYUNINGSIH
2. ZAHIR AHMAD ABQARY 05 Desember 2019 FARID TRIANA Anak Kandung
WAHYUDI WAHYUNINGSIH

1. Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan dengan keinsyafan bahwa jika
saya memberi keterangan yang tidak benar (palsu), saya dapat dituntut di muka Hakim berdasarkan
Kitab Undang-undang Hukum Pidana.
2. Dengan Perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan sebetulnya bukan hak saya.

Mengetahui : Menerangkan, bahwa yang Malang, Februari 2020

KEPALA DINAS PERIKANAN diterangkan diatas adalah benar Yang Menerangkan
KABUPATEN MALANG

VICTOR SEMBIRING, S.Pt, M.E FARID WAHYUDI

Pembina Pengatur
NIP. 19721129 199610 1 001 NIP. 19790407 200903 1 001

LURAH LOWOKWARU CAMAT LOWOKWARU

....................................... .........................................