PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTERI / SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SYAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : Winnedy Eko Prasetyo, S.Kep., Ns.
2. Tempat dan tgl lahir : Pasuruan, 7 Januari 1993
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : CPNS
5. Alamat tempat tinggal : Jl. Teuku Umar RT/RW: 12/02 Pagelaran, Kecamatan Pagelaran – Kabupaten
Malang
6. Penghasilan lain : Rp. .......................................................sebagai :..................................
menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa
a. Saya kawin syah dengan :
Nama Tanggal
Pekerjaan Penghasilan Keterangan
isteri / suami Perkawinan Kelahiran
Dwi Ratnawati 26-12-2017 21-10-1992 IRT - -
b. Keluarga saya diuraikan di bawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai
penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh pegawai Negeri (Daerah
Otonomi) lain.
Tanggal Nama
No Nama Keterangan
Kelahiran Ayah Ibu

1. Winnedy Eko
Nahla Khairin Alifya 28-9-2021 Dwi Ratnawati
Prasetyo

2.

Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan :
1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar (palsu), saya dapat
dituntut di muka Hakim berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana.
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.

Mengetahui Malang, April 2022

An. Direktur RSUD Lawang Yang menerangkan
Kepala Bagian Adm.Umum dan Keuangan

Dra. KANTI RATNAWATI WINNEDY EKO PRASETYO, S.Kep., Ns

NIP. 19651011 199211 2 001 NIP. 19930107 202203 1 003
Menerangkan,
Bahwa yang diterangkan diatas adalah benar
Kepala Desa Pagelaran Camat Pagelaran

( ............................................. ) ( ............................................. )