SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4 )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Rosta Rumada Samosir
2. NIP : 197610182010012003
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Suka Samosir, 18 Oktober 1976
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a  :  Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / Fungsional  : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
8. Pangkat / golongan Ruang  : Penata Muda Tk I / III b
9. Pada Instansi / Dept. / Lembaga  : Puskesmas Gambir Baru
10.  Masa Kerja Golongan  :   07 tahun 03 bulan
11. Gaji Pokok  : Rp. 2.950.600
12. Nomor Induk Kependudukan :  1209205810760005
13. NPWP :  69.202.752.7.115.000
14. Alamat / Tempat Tinggal :  Jl. Durian Lk IV Kel. Kisaran Naga Kota Asahan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ……………………………  
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun.
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut  :
Nama Suami/Istri/Anak Tanggal Tanggal Keterangan
No. Pekerjaan
Tanggungan Perkawinan Kelahiran AK/AT/AA

1 Edison Sihotang 15-11-2001 23-09-1974 Wiraswasta Suami

Anugerah Monang
2 - 26-02-2005 Pelajar Anak Kandung
Parulian Sihotang

d. Jumlah anak seluruhnya :  orang ( yang menjadi  tanggungan termasuk yang tidak masuk

dalam daftar ini.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau
palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang
sesungguhnyabukan hak saya.

KISARAN, April 2022

Bendahara  Yang Menerangkan,

Sukirno Rosta Rumada Samosir

NIP. 198002282009031001

Mengetahui :
Plt Kepala Puskesmas Gambir Baru
Kabupaten Asahan

Trisnawaty, SKM
NIP. 19680729 198703 2 001
 SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4 )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………
2. NIP : ……………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………
5. A g a m a  :  ……………………………………………
6. Status Kepegawaian : ……………………………………………
7. Jabatan Struktural / Fungsional  : ……………………………………………
8. Pangkat / golongan Ruang  : ……………………………………………
9. Pada Instansi / Dept. / Lembaga  : ……………………………………………
10.  Masa Kerja Golongan  :   ……………………………………………
11. Gaji Pokok  : ……………………………………………
12. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………
13. NPWP :  ……………………………………………
14. Alamat / Tempat Tinggal :  ……………………………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
e. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ……………………………  
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun.
f. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun
g. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut  :
Nama Suami/Istri/Anak Tanggal Tanggal Keterangan
No. Pekerjaan
Tanggungan Perkawinan Kelahiran AK/AT/AA

h. Jumlah anak seluruhnya :  orang ( yang menjadi  tanggungan termasuk yang tidak masuk

dalam daftar ini.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau
palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang
sesungguhnyabukan hak saya.

KISARAN, April 2022

Bendahara  Yang Menerangkan,

Sukirno ………………………………
NIP. 198002282009031001

Mengetahui :
Plt Kepala Puskesmas Gambir Baru
Kabupaten Asahan

Trisnawaty, SKM
NIP. 19680729 198703 2 001