SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. FAKHRUR ROZI ………………………………………………NIP : 19900221201505 1 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Padangsidimpua, 21 Februari 1990 ………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki – laki ……………………………………………………………………………………………
4. Agama : Islam …………………………………………………………………………………………………
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
………………………………………………………………………….
6. Jabatan Struktural : Dokter Umum Pertama ………………………………………………………………………………
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I (III/B) ……………………………………………………………………………
8. Pada Instans. Dep. / : Rumah Sakit Umum Daerah Aek Kanopan
Lembaga Kabupaten Labuhanbatu Utara
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun, 0 bulan
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2014 dengan gaji pokok Rp. 2.560.000
11. Alamat / Tempat Tinggal : Sei Silau Kec. Buntu Pane Kab. Asahan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………………………. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………………………………………………… Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/ Tanggal Pekerjaan/ Sekolah Keterangan

Kelahiran Perkawinan
. anak tangungan (AK,AT, AA)
1 Paramita Sari 18 Agustus 1989 13 September 2016 Dokter Umum Istri

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya
terima bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI
Direktur RSUD Aek Kanopan Aek Kanopan, Mei 2017
Kabupaten Labuhanbatu Utara Yang Menerangkan

dr. Tengku Mestika Mayang dr. FAKHRUR ROZI

NIP. 197203052006042008 NIP. 199002212015051001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. FAKHRUR ROZI NIP : 19900221201505 1 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 21 Februari 1990 ...........
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural/ : Dokter Umum Pertama
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I (III/B)
8. Pada Instans. Dep. / : Rumah Sakit Umum Daerah Aek Kanopan
Lembaga Kabupaten Labuhanbatu Utara
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun, 0 bulan
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji
pokok Rp. 2.981.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : Sei Silau Kec. Buntu Pane Kab. Asahan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………….…
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp ………………………………. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………..……… Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama istri/suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Kelahiran Perkawinan
anak tangungan Sekolah (AK,AT, AA)
1 Paramita Sari 18 Agustus 1989 13 September 2016 Dokter Umum Istri
2 Sarah Falisha Hsb 28 April 2019 - Belum Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima bukan menjadi hak saya.

MENGETAHUI
Direktur RSUD Aek Kanopan Aek Kanopan, Agustus 2019
Kabupaten Labuhanbatu Utara Yang Menerangkan

dr. Tengku Mestika Mayang dr. FAKHRUR ROZI

NIP. 197203052006042008 NIP. 199002212015051001