SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP4 )

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : apt. Fonda Famy Resha, S.Farm./ 199505041019032028
2. Tempat / Tanggal Lahir : Manduing Lama/ 04 Mei 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
7. Pangkat Golongan Ruang : Panata Muda Tingkat I IIIb
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : BLUD RSUD Mas Amsyar
9. Masa Kerja Golongan : …....Tahun …....Bulan, Masa Kerja Tambahan …....Tahun
: Masa Kerja Keseluruhan…....Tahun…....Bulan
10. Gaji Pokok :
11. Alamat / Tempat Tinggal :

*) Coret yang tidak perlu

Menerangkan dengan sesungguhnya, bekerja pula sebagai :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………….
dengan mendapat Penghasilan sebesar Rp………………………Sebulan

b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp………………………Sebulan

c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

TANGGAL
NO. NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN KETERANGAN
KELAHIRAN
TANGGUNGAN PERKAWINAN / SEKOLAH ( AK, AT, AA )
( UMUR )
1 2 3 4 5 6

d. Jumlah Anak seluruhnya …….. ( ….. ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar Gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
Uang Tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.

Kasongan, 2023

MENGETAHUI : Yang Menerangkan,

Direktur UPT RSUD Mas Amsyar
Kasongan

(…………………………….)
NIP. ………………………………
dr. AGNES NISSA PAULINA
Pembina
NIP. 19781118 200904 2 001