PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jalan Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111
Telp. (0536) 3229194 Fax. (0536) 3229194, E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

S URAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap (dengan gelar) :

2. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :
3. Tempat /Tanggal Lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan struktural /Fungsional/ Umum :
8. Pangkat/golongan :
9. Pada Instansi/Departemen : RSUD dr. Doris Sylvanus
10. Masa Kerja Golongan : ..... Tahun ..... Bulan
11. Alamat Domisili sekarang :
12. Nomor Telp. Rumah/HP :
13. Nomor NPWP :
14. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :
15. Nomor Kartu Pegawai :

Bersama ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Penghasilan setiap bulan sebesar Rp. .......
c. Mempunyai pensiun/pensiun janda Duda tiap bulan sebesar Rp. .......
d. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Pekerjaan Keterangan

No Nama istri/suami/anak
Kelahiran Perkawinan Sekolah (A, AT, AA)

e. Jumlah anak seluruhnya .......... (.......) orang anak (termasuk yang tidak tercantum dalam daftar gaji)
Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata terbukti ada keterangan
yang salah (palsu). Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Palangka Raya, ....... Juli 2020

DIREKTUR, Yang menerangkan,

drg. YAYU INDRIATY, Sp.KGA ............................................

Pembina Utama Muda NIP . ...................................
NIP. 197109272000032003

Catatan
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu