SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA( KP-4 )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :  
2. NIP :  
3.  Tempat dan Tanggal Lahir :  
4. Jenis Kelamin :  
5. A g a m a  :  
6.  Status Kepegawaian :  
7.  Jabatan Struktural / Fungsional  :  
8.  Pangkat / golongan Ruang  :  
9. Pada Instansi / Dept. / Lembaga  :  

10.  Masa Kerja Golongan  :  
11. Gaji Pokok  :  
12.  Nomor Induk Kependudukan :  
13. NPWP :  
14. Alamat / Tempat Tinggal :  
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ……………………………  
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun.
b.  Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut  :
No. Nama Suami/Istri/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Kelahiran AK/AT/AA

1 ISTERI

2 ANAK /
TERTUNJANG
3 ANAK /
TERTUNJANG
4 ANAK / TDK
TERTUNJANG
d. Jumlah anak seluruhnya : 3  orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalamdaftar ini.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau
palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang
sesungguhnyabukan hak saya.
KISARAN, September 2021
Bendahara  Yang Menerangkan,

Mengetahui :
Kepala Badan,Dinas,Kantor, Camat