SURAT KETERANGAN

PENGISIAN PENUNJANG PERMINTAAN PEMBAYARAN (KP 4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NI PPPK :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status :
7. Status Kepegawaian :
8. Jabatan Struktural :
9. Pangkat / Golongan :
10. Pada Instansi / Lembaga :

11. Masa Kerja Golongan :

12. Di Gaji menurut :

13. Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :

..................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .............................sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .............................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Suami/Istri/Anak/ Tanggal Keterangan

No Pekerjaan / Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan AK. AT. AA

1.

2.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI ( AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI ( AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 1 orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Buol, 20 Januari 2023

Kepala Sekolah
Pegawai yang bersangkutan,