SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi,Dep./Lembaga : Kantor Kementerian Agama Kota Banjar
9. Masa Kerja Golongan : Th Bln, Masa Kerja Tambahan……..Th……Bln
Masa Kerja Seluruhnya Tahun Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No.25 Th. 2010 dengan Gaji Pokok Rp
Mulai 01 Januari 2010 .
11. Alamat / Tempat Tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp Sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Pekerjaan/ Sekolah Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK,AT,AA)
.
.

d. Jumlah anak seluruhnya (Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Banjar, 03 Januari 2011

Kepala Kantor Kementerian Agama Yang Menerangkan,
Kota Banjar

Drs.H.UNDANG MUNAWAR, M.Pd

NIP. 19620519 199003 1 001

NIP.
Catatan:
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* Coret Yang tidak perlu.