SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama Lengkap Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural/Fungsional Pangkat/Golongan Pada Instansi,Dep./Lembaga Masa Kerja Golongan : : : Laki-laki : Islam : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan * : : : Kantor Kementerian Agama Kota Banjar : Th Bln, Masa Kerja Tambahan..ThBln Masa Kerja Seluruhnya Tahun Bulan : PP. No.25 Th. 2010 dengan Gaji Pokok Rp Mulai 01 Januari 2010 .

10. Digaji Menurut 11. Alamat / Tempat Tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp Sebulan. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp Sebulan. c. Mempunyai susunan keluarga sbb : No . . Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Sekolah Keterangan (AK,AT,AA)

d. Jumlah anak seluruhnya gaji).

(Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Banjar Banjar, 03 Januari 2011 Yang Menerangkan,

Drs.H.UNDANG MUNAWAR, M.Pd NIP. 19620519 199003 1 001 NIP.

Catatan: AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat * Coret Yang tidak perlu.