SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / NIP : HARSONO, S.Pd / 199104282019031003
2. Tempat, Tanggal Lahir : LAMPUNG TENGAH, 28-04-1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNSD Otonom Kabupaten Seruyan
6. Jabatan : GURU KELAS AHLI PERTAMA
7. Pangkat/ Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a
8. Instansi : SDN 2 MUARA DUA KEC. SERUYAN HILIR
9. Masa Kerja Golongan : 01 tahun 00 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.579.400
11. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Mekar Indah RT.11 RW.04

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai…………………dengan penghasilan
sebesar Rp. ………………..sebulan.
b. Mempunyai pensiun duda/ janda RP. …………………
c. Mempunyai susunan keluarga.

Nama Istri/ Suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No.
Anak Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA)
1. Desliana Aulia 16-12-1996 5-3-2020 Guru Honorer Istri

d. Jumlah anak seluruhnya : - orang yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak dalam
daftar gaji.
Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang Saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak.
Kuala Pembuang, 19 Maret 2020
Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

…………………………. HARSONO,S.Pd.
NIP. ……………………… NIP. 199104282019031003