Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • KP4 Mifoliancy

    Diunggah oleh

    Kristina ria
    16 tayangan2 halaman
    KP4 MIFOLIANCY NEW

    Judul Asli

    KP4 MIFOLIANCY

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    KP4 MIFOLIANCY NEW

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan2 halaman

    KP4 Mifoliancy

    Diunggah oleh

    Kristina ria
    KP4 MIFOLIANCY NEW

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama lengkap : IMANUEL YENDRA DEVIAPNU, A. Md. Kep
    NIP : 198805192011011002
    Tempat/tanggal lahir : Palangka Raya, 19 Mei 1988
    Jenis kelamin : Laki - laki
    Agama : Kristen Protestan
    Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
    Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Mahir
    Pangkat golongan : Penata Muda Tk. I, III/ b
    Pada Instansi, Dep/Lembaga : UPTD Puskesmas Tumbang Kaman
    Masa kerja golongan : 10 tahun 00 bulan
    Gaji pokok : Rp. 3. 139. 400,- ( Tiga Juta Seratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Empat
    Ratus Rupiah )
    Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Baraoi Desa Tumbang Kaman

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


    a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………………………
    Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.……………….………………………….……… bulan
    b. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp. …………………………………………………. bulan
    c. Mempunyai susunan keluarga sbb:

    Tanggal
    Nama Istri/Suami
    No Pekerjaan Keterangan
    Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
    Karyawan Istri
    1 Masjayanti Pendahara, 13 – 10 - 1992 18 - 06 - 2022
    swasta

    d. Jumlah anak seluruhnya : 0 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

    Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar /
    palsu maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
    mengembalikan semua yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Tumbang Kaman, 07 Maret 2023


    Mengetahui
    Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Kaman Yang membuat Pernyataan,

    IMANUEL YENDRA DEVIAPNU, A. Md. Kep


    NIP. 197705202006042011
    dr. PETRICK AQRASVAWINATA
    NIP. 199202162019031015
    Tanggal, 11 April 2022

    Kepada
    Yth. Kepala Kantor Regional IV
    Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
    Kabupaten Katingan

    LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA


    1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
    a. Nama : NINA ELISA, A.Md.Keb
    b. NIP/Nomor Identitas : 198604252011012001
    c. Pangkatp/golongan ruang : Penata Muda TK.I III/b
    d. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
    e. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Tumbang Kaman, Pustu Tumbang Manggu
    f. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
    g. Tempat Tanggal Lahir : Kotawaringin Timur, 25 April 1986
    h. Jenis Kelamin : Perempuan
    i. Agama : Islam
    j. Alamat : Jl. UPM 2 Tumbang Kaman Seberang RT.06 RW.03
    Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya
    a. Pada tanggal 18 Maret 2010
    b. Di – Kotawaringin Timur.
    Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Laki-laki sebagai tersebut dibawah ini :
    a. Nama : Wahyu Sabdo Nooriyanto
    b. NIP/Nomor Identitas : 6206022009820005
    c. Pangkat/golongan ruang : -
    d. Pekerjaan : POLRI
    e. Satuan Organisasi : POLRI
    f. Instansi : POLSEK Kec. Sanaman Mantikei
    g. Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya, 20-09-1982
    h. Jenis Kelamin : Laki-laki
    i. Agama : Islam
    j. Alamat : Jl. UPM 2 Tumbang Kaman Seberang RT.06 RW.03
    2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
    a. Salinan sah surat nikah dalam rangkap 3
    b. Pasphoto Suami ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar
    c. Photo copy SK Pangkat terakhir
    3. Sehubungan dengan itu maka saya mengharap agar
    a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
    b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi Suami
    Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Hormat Saya,

    NINA ELISA, A.Md.Keb


    NIP. 198604252011012001

    Anda mungkin juga menyukai