PERJANJIAN KERJASAMA

SMA MUHAMADYAH KATINGAN TENGAH

DENGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN TENGAH PUSKESMAS TUMBANG SAMBA
Nomor :440/ /UPTD.Kec.KNTH/III-2019

Pada hari ini Tanggal 1 April 2018, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : drg. NOVITASANTY
NIP : 197211132000122002
Jabatan : Kepala UPTD Kecamatan Katingan Tengah Puskesmas Tumbang Samba
Alamat Institusi : Jl.Suaka Insan No.011.Tumbang Samba,Kecamatan Katingan tengah, Kabupaten
Katingan ,74454 (kode Pos)

Dalam hal ini bertindak atas nama Penyedia Pelayanan Kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM
( Penyakit Tidak Menular ) ,Konseling PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA
( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Katingan Tengah
Alamat Institusi : Jl. No. Kecamatan Katingan Tengah, Kabupaten Katigan
74454 (kode Pos)
Dalam hal ini bertindak atas nama Penerima Pelayanan Kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM
( Penyakit Tidak Menular ) , Konseling PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA (
KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama Pelayanan
Kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ) , dan Konseling PKPR
( Pelayanan Kesehatan Peduli remaja dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak ), bagi Dewan Guru dan
Siswa siswi SMA Muhamadyah Katingan Tengah dengan ketentuan sebagai berikut:

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 1

1) Pihak Kesatu menunjuk Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima penunjukan Pihak Kesatu untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular )
,Konseling PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) bagi
Dewan Guru dan Siswa siswi yang ada di SMA Muhamadyah Katingan Tengah
2) Sasaran Pelayanan Kesehatan berupa Pengendalian PTM ( Penyakit Tidak Menular ) , Konseling PKPR
( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) yang dimaksud dalam
perjanjian kerjasama ini adalah seluruh staff pengajar dan siswa siswi kelas X,XI sampai dengan kelas XII
SMA Muhamdyah katingan tengah
3) Jenis Pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kesatu kepada Pihak Kedua adalah pelayanan kesehatan
berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ) Konseling PKPR ( Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) deteksi dini faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak
Menular),Pemantauan Faktor Resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ) dan Tindak Lanjut dini faktor Resiko
PTM ( Penyaki Tidak Menular ).
4) Pelayanan kesehatan dimaksud ayat (3) meliputi:
a. Deteksi Dini Faktor Resiko PTM ( Penyaki Tidak Menular ) Meliputi Wawancara untuk prilaku
merokok,kurang Konsumsi sayur dan buah, Kurang aktivitas fisik dan konsumsi Alkohol
b. Pemantauan Faktor Resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular )
Pengukuran Secara berkala Tinggi Badan dan berat badan,Menghitung indeks Massa Tubuh(IMT),Mengukur
lingkar perut dan tekanan darah.
c. Tindak Lanjut Dini faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular )
Pembinaan Secara Terpadu Melaluli penyuluhan individu,kelompok atau konseling secara perseorangan sesuai
dengan kebutuhan.Bagi penanganan lebih lanjut dapat dirujukke fasilitas kesehatan tingkat pertama(FKTP) dan
Biaya tidak termasuk dalam perjanjian ini.
5) Pelayanan kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ) , PKPR ( Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) yang diberikan seperti tersebut
dalam Ayat (4) Pasal ini diberikan sesuai standar, sehingga siswa siswi SMA Muhamadyah Katingan Tengah
mendapat pelayanan kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ) , Konseling
PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) yang
memadai sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.
6) Siswa siswi yang sakit karena penyakitnya tidak dapat dilayani oleh fasilitas milik Pihak Kesatu dan dirujuk ke
fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup perjanjian ini.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1) Maksud Kerjasama
Agar terjalin hubungan kerjasama yang berkesinambungan antara Puskesmas Tumbang Samba selaku Pihak
Kesatu dengan SMA Muhamadyah Katingan Tengah selaku Pihak Kedua, dalam peningkatan pelayanan
kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ) ,Konseling PKPR ( Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) dan pengembangan sumber daya
manusia di sekolah secara profesional.
2) Tujuan Kerjasama
a. Tujuan Umum
Terlaksananya pencegahan dan pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit tidak Menular) dan Konseling PKPR
(Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA) Meningkatkan derajat kesehatan remaja melalui
peningkatan pengetahuan , sikap dan perilaku,Deteksi Dini adanya Tindak Kekerasan Terhadap Anak dan
Perempuan berbasis peran serta masyarakat secara terpadu , rutin dan periodik.
b. Tujuan Khusus
a). Terlaksananya deteksi dini faktor resiko PTM ( Penyakit tidak Menular) Dewan Guru dan siswa siswi di
SMA Muhamadyah Katingan Tengah
b). Terlaksananya pemantauan faktor resiko PTM (Penyakit tidak Menular ) bagi Dewan Guru dan Siswa
siswi di SMA Muhamadyah Katingan Tengah
c). Terlaksananya tindak lanjut dini faktor resiko PTM (Penyakit tidak Menular) bagi Dewan Guru dan Siswa
siswi di SMA Muhamadyah Katingan Tengah
d). Meningkatkan pengetahuan, ketrampilan, dan perubahan sikap,Petugas dalam memberikan PKPR
( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja),
e). Memberikan PKPR( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) di puskesmas dan rujukan sesuai standar
pelayanan
 f). Memantapkan Program Usaha Kesehatan Sekolah di Tingkat SLTA dan SMU di Wilayah Puskesmas
g). Mendeteksi Secara Dini Tindak Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak melalui Konseling.

ORGANISASI DAN TATA KERJA

Pasal 3

1) Pihak Kesatu menunjuk Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima penunjukan Pihak Kesatu untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ),
Konseling PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) bagi
Dewan Guru dan Siswa siswiyang ada di SMA Muhamdyah Katingan Tengah

2) Pihak Kesatu bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan Konseling PKPR ( Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) yang diberikan kepada Dewan Guru dan siswa
siswi SMA Muhamdyah Katingan Tengah
3) Pihak Kedua Menunjuk Dua orang Siswa/siswi perkelas untuk di jadikan kader Posbindu PTM (Penyakit tidak
Menular),dan Pihak Kesatu Berkewajiban melakukan pembinaan terhadap kader – kader tersebut.

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 4

1) Waktu pelayanan kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ) Konseling
PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) disekolah untuk
pelayanan Pemeriksaan Kesehatan,Konseling dan Penyuluhan dilaksanakan 1 kali Satiap Bulan,sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak dan bertahap untuk setiap kelas.Untuk Konseling kerahasian tetap Terjaga.
2) Diluar waktu yang disebut dalam Ayat (3) tersebut maka pelayanan pengobatan dan konsultasi diselenggarakan
di Puskesmas Tumbang Samba.
3) Untuk pelayanan Kesehatan Pihak Kesatu menyiapkan sarana alat-alat medis dan Pihak Kedua menyiapkan
sarana ruang pelayanan Kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular )
,konsultasi PKPR (Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Perempuan dan Anak).
PEMBIAYAAN
Pasal 5
1) Semua biaya pelayanan Kesehatan berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular )
,Konseling PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) di
bebankan pada pihak kesatu.
2) Pihak kedua di wajibkan untuk membawa Fotocopy kartu BPJS/ KIS/ ASKES/JAMKESMAS pada saat pelayanan .

EVALUASI
Pasal 6
1) Untuk keperluan evaluasi,Pihak Kesatu berkewajiban melakukan pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan
berupa Pengendalian faktor resiko PTM ( Penyakit Tidak Menular ) ,Konseling PKPR ( Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja) dan KtPA ( KekerasanTerhadap Ibu dan Anak) dan hasilnya di informasikan ke Pihak Kedua.
 JANGKA WAKTU KERJASAMA
Pasal 7
1) Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 Tahun Ajaran, terhitung mulai tanggal 01 April 2019 sampai
dengan tanggal 01 April 2019
2) Kerjasama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan Pihak Kesatu mengajukan permohonan secara tertulis 2
(dua) bulan sebelum berakhirnya kerjasama ini kepada Pihak Kedua.
3) Sambil menunggu terbitnya naskah perjanjian kerjasama yang baru, sebagaimana dimaksud pada ayat 2 maka
naskah yang lama masih tetap berlaku.
PERUBAHAN
Pasal 8

1) Perubahan lain-lain terhadap kerjasama ini dapat dilakukan atas kesepakatan kedua belah pihak dan dinyatakan
dalam suatu amandemen perjanjian yang menjadi lampiran dalam perjanjian ini.
2) Perubahan (Addendum) hanya berlaku bila dilakukan dalam masa Tahun Anggaran yang sedang berjalan

PERSELISIHAN
Pasal 9

1) Apabila terjadi perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan kerjasama ini akan diselesaikan oleh kedua
belah pihak secara musyawarah dan mufakat.
2) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, Pihak Kesatu dan Pihak Kedua tetap melaksanakan
kewajiban-kewajiban menurut perjanjian ini.
PENUTUP
Pasal 10
s
1) Hal-hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan kembali oleh kedua belah
pihak dan akan dibuat addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dibuat
rangkap 2 (dua) bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3) Rangkap pertama disimpan di Pihak Kesatu dan rangkap kedua disimpan di Pihak Kedua.

Ditetapkan di: Tumbang Samba

Tanggal : 14 September 2018

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

drg.NOVITASANTY
NIP : 196607071993031006 NIP : 197211132000122002
Kepala Sekolah SMA Muhamadyah Kepala UPTD Kecamatan Katingan Tengah
Katingan Tengah Puskesmas Tumbang Samba