PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Kecamatan Tampan Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976.Email : puskesmassp.br@gmail.com

NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
PUSKESMAS SIMPANG BARU
DENGAN
TK MAYANG
TENTANG
KERJASAMA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 445/PKM-SPBR/2019/003
NOMOR : ………/…………………./…

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun 2019 ( 02- 01- 2019), kami yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Dr. Uvirda dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Simpang Baru,
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. ……….(nama pejabat)…..dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TK Mayang,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapat disebut PARA PIHAK
setuju dan sepakat mengadakan kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola
Pihak Kedua dengan tujuan :
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada siswa
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi
kesehatan,konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan
kesehatan serta rujukan bagi siswa

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang di
kelola oleh Pihak Kedua dengan ruang lingkup :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut
3. Puskesmas adalah Puskesmas Simpang Baru Kecamatan Tampan
4. Sekolah adalah Taman Kanak-Kanak Mayang

Pasal 2
PERAN DAN TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK
Pelayanan Kesehatan yang menjadi peran dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan Screening kesehatan pada siswa yang terdaftar di sekolah TK Mayang
2. Melakukan pemeriksaan kesehatan umum, gigi dan mulut pada siswa yang terdaftar di
sekolah TK Mayang
3. Menerima rujukan kesehatan dari sekolah TK Mayang
4. Melakukan pemantauan dan pembinaan kesehatan dan perilaku hidup bersih dan sehat
di sekolah TK Mayang

Pelayanan Kesehatan yang menjadi peran dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah
sebagai berikut :

1. Berperan serta dalam kegiatan screening kesehatan

2. Menggerakkan siswa dan guru untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
3. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
4. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
5. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
6. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah
dan sekitarnya
7. Menyediakan saranaa kesehatan lingkungan sekolah yang memadai
 Pasal 3
PELAKSANA KERJASAMA

Pelaksana kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah
sebagai berikut :
1. Dokter umum dan Dokter Gigi yang bertugas di Puskesmas SImpang Baru Kecamatan
Tampan
2. Penanggung jawab program SIDDTK (Stimulasi Identifikasi Detekdi Dini Tumbuh
Kembang)
3. Perawat, perawat gigi dan bidan yang bertugas di Puskesmas Simpang Baru
4. Sanitarian dan ahli gizi yang bertugas di Puskesmas Simpang Baru
5. Seluruh staff yang ikut terlibat dalam kegiatan pelayanan kesehatan

Pelaksana kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah
sebagai berikut :

1. Kepala sekolah dan seluruh guru yang bertugas di TK Mayang

2. Seluruh staaf yang bertugas di lingkungan TK Mayang
3. Siswa dan wali murid yang terdaftar sebagai siswa dan wali murid di sekolah TK
Mayang

PASAL 4

KUALIFIKASI KERJA SAMA

Pelayanan Kesehatan yang menjadi kualifikasi kerja sama Pihak Pertama adalah sebagai
berikut :
1. Melakukan screening kesehatan pada siswa 2 (dua) tahun sekali
2. Pemeriksaan gigi siswa setiap 1 (satu) tahun sekali
3. Memberikan vitamin A setiap bulan Februari dan Agustus
4. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah
5. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan (Camat, UPT Diknas, KUA, dan
Taman Kanak-Kanak)

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data
dan indikator kesehatan siswa yang diisi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
 c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
e. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai
format pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
2. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
3. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
4. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar
mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk)
5. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan
diri remaja
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
6. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
sebagai berikut:
a. Status gizi kurang dan lebih
b. Visus kurang
c. Gangguan tumbuh kembang
7. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas
sekolah dan sekitarnya
8. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat
mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)

PASAL 5

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA

Indikator kerjasama yang dilakukan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :

1. Terciptanya perilaku hidup bersih dan sehat di lingkungan sekolah TK Mayang baik dari
segi manusia maupun sarana dan prasarananya
2. Mewujudkan siswa yang sehat dari segi jasmani, rohani dan psikologisnya
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan bagi guru , murid dan wali murid di wilayah
sekolah TK Mayang
4. Mewujudkan kerja sama yang harmonis antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam
mewujudkan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

PASAL 6

JANGKA WAKTU KERJA SAMA

Jangka waktu kerja sama berlaku selama 1 (satu) tahun

PASAL 7

KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeur berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

Ditetapkan di : Pekanbaru

Tanggal : 02 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(nama pejabat) dr. Uvirda

Pembina
NIP. 197609072006042014
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Kel.Simpang Baru Kec.Tampan Kota Pekanbaru
Telp.(0761) 8415976.Email : puskesmassp.br@gmail.com

NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA

PUSKESMAS SIMPANG BARU

DENGAN

CV ATOM AUTO CAR

TENTANG

KEGIATAN BELANJA SERVIS DAN PENGGANTIAN SUKU CADANG KENDARAAN

RODA 4

NOMOR: 445/PKM-SPBR/

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 2 Januari
2019 ), kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. UVIRDA , Plt. Kepala Puskesmas Simpang Baru dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Puskesmas Simpang Baru, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
3. NURLINDA, Pemilik dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. ATOM AUTO
CAR, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapat disebut PARA PIHAK setuju
dan sepakat mengadakan kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJA SAMA
1. Nota Kesepakatan Kerja sama bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan
tugas dan fungsi masing-masing pihak sesuai kewenangan yang ada pada CV ATOM
AUTO CAR sebagai Penyedia barang / jasa untuk pekerjaan service dan Penggantian
Suku cadang kendaraan Roda Empat dan Puskesmas Simpang Baru sebagai
Lembaga pemerintah.
 2. Naskah Kesepakatan Kerja sama sebagaimana dimaksudkan di atas mencakup
kegiatan swakelola untuk Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas
Simpang Baru Tahun 2019.
Pasal 2
PERAN DAN TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK

Dalam hal ini kedua belah pihak sepakat melakukan perjanjian kerja sama untuk tahun
2019 dengan peran dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Pihak Pertama berperan sebagai pengguna jasa layanan, dan Pihak Kedua berperan
sebagai penyedia
2. Pihak Pertama berhak membatalkan perjanjian apabila Pihak Kedua tidak memenuhi
persayaratan yang berlaku.
3. Pihak Pertama telah menyerahkan seluruh tanggung jawab service kepada pihak
kedua.
4. Pihak Pertama menyerahkan Kendaraan Roda Empat kepada Pihak Kedua untuk
melakukan kegiatan service dan penggantian suku cadang
5. Pihak Kedua hanya menerima service dan penggantian suku cadang kendaraan Roda
Empat yang akan di service berdasarkan surat pesanan dari Pihak Pertama.
6. Pihak Pertama bertanggung jawab Pembiayaan yang timbul sebagai akibat dari
kegiatan Naskah Kesepakatan Kerja sama ini akan diatur dan dituangkan dalam
Perjanjian Pelaksanaan Kerja sama yang akan disusun lebih lanjut dan ditanda tangani
oleh pejabat yang ditunjuk / ditugaskan oleh masing-masing pihak.

Pasal 3
PELAKSANA KERJA SAMA
Pelaksana kerja sama Kegiatan Servis dan pembelian Suku Cadang Kendaraan Roda 4
terdiri dari :
1. Pihak Pertama, Puskesmas Simpang Baru. Dalam hal ini berdasarkan Rencana
Kinerja Anggaran Puskesmas Simpang Baru, Pelaksana Kegiatan melakukan
pemesanan barang atau jasa kepada penyedia
2. Pihak Kedua, CV Atom Auto Car, dalam hal ini selaku Penyedia/rekanan
melaksanakan pekerjaan sesuai pesanan dari Pihak Pertama. Pihak Kedua harus
memiliki dokumen atau legalitas sesuai dengan kualifikasi pekerjaan.

PASAL 4

KUALIFIKASI KERJASAMA

Nota Kesepakatan Kerja sama ini meliputi kerja sama service dan Penggantian Suku
cadang kendaraan Roda Empat dalam hal ini Ambulan Puskesmas Simpang Baru
sebagai Lembaga pemerintah.
PASAL 5

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA

Pelaksanaan Nota Kerja sama Kegiatan servis dan penggantian suku cadang kendaraan
roda 4, berdasarkan Rencana Kinerja Anggaran dan Spesikasi pekerjaan tercantum dalam
KAK yang disusun dan pembayaran berdasarkan standar harga yang ditetapkan.

PASAL 6

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Nota Kesepakatan Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak ditanda tangani
sampai dengan Bulan Desember 2019 dan diperpanjang, diubah maupun diakhiri atas
persetujuan kedua belah pihak.

PASAL 7

KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)

2. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini.

3. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeur berakhir.
4. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.

5. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 8
PENUTUP
1. Naskah Kesepakatan Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing
bermaterai cukup serta mempunyai hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh
kedua belah pihak dan dibubuhi cap lembaga masing-masing
2. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah kesepakatan kerjasama ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah pijak.
3. Naskah kesepakatan kerjasama ini mulai berlaku sejak ditanda tangani dengan
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Pekanbaru

Tanggal : 3 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(NURLINDA) (dr. UVIRDA)