PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp. (0761) 8415976 email : Puskesmassp.Br@gmail.com

NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PUSKESMAS SIMPANG BARU
DENGAN
SMP AL-BAYYINAH PEKANBARU
TENTANG
KERJASAMA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 445/PKM-Sp.Br/2019/
NOMOR : ………/…………………./…

Pada hari ini Rabu, 02 Januari 2019 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Uvirda dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Simpang Baru, yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. (NAMA) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP AL-BAYYINAH, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapat disebut PARA PIHAK setuju
dan sepakat mengadakan kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola
Pihak Kedua dengan tujuan :

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada siswa.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi siswa

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di sekolah yang di kelola
oleh Pihak Kedua dengan ruang lingkup :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Simpang Baru Kecamatan Tampan.
4. Sekolah adalah SMP AL-BAYYINAH.

Pasal 2

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK

Pelayanan Kesehatan yang menjadi peran dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah
sebagai berikut :

1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan remaja.

2. Melakukan screening kesehatan pada siswa setiap tahun.

3. Pemeriksaan gigi siswa setiap tahun.

4. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah.

5. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah.

6. Melakukan pembinaan gizi dan sanitasi sekolah dan lingkunganya.

7. Membina layanan Unit Kesehatan Sekolah (UKS).

8. Sosialisasi, pemberian dan pemantauan tablet tambah untuk remaja putri.

9. Melakukan PE apa bila ada kasus DBD.

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Berperan serta dalam kegiatan screening kesehatan.

2. Menggerakkan siswa dan guru untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
3. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa.
4. Membina kebersihan perseorangan peserta didik.
5. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa.
6. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah
dan sekitarnya.
7. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai.

PASAL 3

PELAKSANA KERJASAMA

Pelaksana kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai
berikut :

1. Dokter umum dan Dokter Gigi yang bertugas di Puskesmas Simpang Baru Kecamatan
Tampan.
2. Penanggung Jawab program Promkes, UKS dan Surveilans.
3. Perawat, perawat gigi dan bidan yang bertugas di Puskesmas Simpang Baru.
4. Sanitarian staff yang ikut terlibat dalam kegiatan pelayanan kesehatan.

Pelaksana kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai
berikut :

1. Kepala sekolah dan seluruh guru yang bertugas di SMP AL-BAYYINAH.

2. Seluruh staff yang bertugas di lingkungan SMP AL-BAYYINAH.
3. Siswa dan wali murid yang terdaftar sebagai siswa dan wali murid di sekolah SMP AL-
BAYYINAH.

PASAL 4

KUALIFIKASI KERJA SAMA

Pelayanan Kesehatan yang menjadi kualifikasi kerja sama Pihak Pertama adalah sebagai
berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan remaja.

2. Melakukan screening kesehatan pada siswa setiap tahun.

3. Pemeriksaan gigi siswa setiap tahun.

4. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah.

5. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah.

6. Melakukan pembinaan gizi dan sanitasi sekolah dan lingkunganya.

7. Membina layanan Unit Kesehatan Sekolah (UKS).

8. Sosialisasi, pemberian dan pemantauan tablet tambah untuk remaja putri.

9. Melakukan PE apa bila ada kasus DBD.

Pihak Kedua mempunyai kualifikasi kerja sama sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah.

2. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja.
3. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah
maupun puskesmas.
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di
dokumen yang telah disediakan.
5. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan
indikator kesehatan siswa yang diisi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
e. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai format
pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
6. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa.
8. Membina sarana kesehatan lingkungan.
 a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas).
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk).
9. Membina kebersihan perseorangan peserta didik (Memantau dan memeriksa kebersihan
kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri remaja dan Mengajarkan cara gosok gigi
yang benar)
10. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
sebagai berikut :
a. Status gizi kurang dan lebih.
b. Visus kurang.
c. Buta warna.
d. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi.
e. Merokok.
f. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA.
g. Kehamilan di Luar Nikah.
11. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah
dan sekitarnya.
12. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat mandi/WC,
tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb).

13. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS.

PASAL 5

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA

Indikator kerjasama yang dilakukan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :

1. Terciptanya perilaku hidup bersih dan sehat di lingkungan sekolah SMP AL-BAYYINAH
baik dari segi manusia maupun sarana dan prasarananya.
2. Mewujudkan siswa yang sehat dari segi jasmani, rohani dan psikologisnya.
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan bagi guru, murid dan wali murid di wilayah
sekolah SMP AL-BAYYINAH.
4. Mewujudkan kerja sama yang harmonis antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam
mewujudkan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.

PASAL 6

JANGKA WAKTU KERJA SAMA

Jangka waktu kerja sama berlaku selama 1 (satu) tahun

PASAL 7

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan Para
Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeur berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
 (tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 8

PENUTUP

1. Naskah Kesepakatan Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing

bermaterai cukup serta mempunyai hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh
kedua belah pihak dan dibubuhi cap lembaga masing-masing.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah kesepakatan kerjasama ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah pijak.
3. Naskah kesepakatan kerjasama ini mulai berlaku sejak ditanda tangani dengan ketentuan
bahwa segala sesuatunya akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Tanggal : 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Nama) dr. Uvirda

NIP. NIP. 197609072006042014