PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

“TAMAN KANAK-KANAK TARUNA
NUSA HARAPAN”
Jalan W.R Supratman No.11 Telepon (0321) 382015
Mojokerto 61311

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
TAMAN KANAK-KANAK TARUNA
NUSA HARAPAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN KOTA MOJOKERTO

NOMOR:
NOMOR :

TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

Pada hari Senin tanggal sebelas januari tahun dua ribu delapan belas,kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
1. Tri Endah Ariati ,S.Psi selaku kepala sekolah TAMAN KANAK-KANAK TARUNA NUSA
HARAPAN dalam hal bertindak untuk atas nama TAMAN KANAK-KANAK TARUNA
NUSA HARAPAN,berkedudukan di Jalan W.R Supratman No.11 ,Kota Mojokerto,Jawa timur
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. drg.Anitiyas Rosida, selaku kepala UPT Puskesmas Gedongan Kota Mojokerto,bertindak untuk
dan atas nama UPT Puskesmas Gedongan Kota mojokerto berkedudukan di Jl. Gajah Mada
No.54 Gedongan,Magersari ,Kota Mojokerto,Jawa Timur,selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama di sebut PARA PIHAK
terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Pendidikan yang melaksanakan tugas untuk
mencerdaskan dan mencetak kehidupan bangsa yang bertaqwa,cinta dan bangga terhadap
bangsa dan Negara terampil,kreatif,budi pekerti yang santun serta mampu menyelesaikan
permasalahan dilingkungannya.
2. PIHAK KEDUA adalah unit pelaksana teknis dinas kabupaten/kota yang bertanggungjawab
meyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
Berdasarkan hal-hal dia atas ,PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka
pelaksanaan Kegiatan Program Usaha Kesehatan Sekolah di lingkungan sekolah,melalui Perjanjian
Kerja Sama ,dengan menyatakan beberapa hal sebagai berikut:

BAB I
 KETENTUAN UMUM
PASAL 1
a. USAHA Kesehatan Sekolah adalah program pemerintah untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan.Pendidikan kesehatan dan Pembina lingkungan sekolah sehat bagi warga
sekolah.Melalui Program UKS diharapkan dapat meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan peserta didik yang harmonis dan optimal agar menjadi sumber daya manusia
yang berkualitas.
b. Penjaringan kesehatan/Skrining kesehatan yang merupakan salah satu bentuk dari pelayanan
kesehatan yang bertujuan untuk mendeteksi dini siswa yang memeliki masalah kesehatan agar
segera mendapatkan penanganan sedini mungkin. Penjaringan kesehatan dilakukan pada peserta
didik baru meliputi pemeriksaan fisik,pemeriksaan status gizi,melalui pengukuran
antropometri)pemeriksaan gigi dan mulut.
c. Penyuluhan Kesehatan Gigi adalah kegiatan penambahan pengetahuan yang diperuntukkan
bagisiswa yang melalui penyampaian informasi kesehatan.Tujuan kegiatan penyuluhan
kesehatan yaitu untuk mencapai tujuan hidup sehat dengan cara mempengaruhi prilaku siswa
baik secra individu ataupun kelompok dengan menyampaikan pesan.
d. Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) adalah upaya menjaga gigi dan mulut pada anak
sekolah TK yang di titik beratkan pada upaya penyuluhan dan gerakan sikat gigi massal,serta
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut setiap murid.
e. Pemberian obat cacing adalah pemberian obat cacing kepada siswa sesuai dengan program dari
dinas kesehatan
f. Pemberian VIT A adalah Vitamin A yang dibagikan adalah vitamin A dosis tinggi. Untuk
mencegah kelainan pada mata yang umumnya terjadi pada anak usia 6 bulan –4 tahun yang
menjadi penyebab utama kebutaan
g. Pemeriksaan DDTK merupakan suatu tugas orang tua, pendidik dan masyarakat untuk
mengoptimalkan tumbuh kembang anak sesuai dengan kemampuan yang dibawa anak sejak
lahir sehingga anak menjadi cerdas dan sehat, namun harus selalu dipantau melalui deteksi dini
tumbuh kembang anak secara rutin dan teratur agar tidak terlambat apabila terjadi masalah
dengan tumbuh kembangnya.
a. Protokol kesehatan pembelajaran tatap mukauntuksemuawarga sekolah sebagai berikut :
1. Wajib menggunakan masker dan faceshield selama di lingkungan sekolah
2. Cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir disarankan untuk setiap individu
membawa hand sanitizer pribadi
3. Lakukan skrining minimal dengan cek suhu tubuh saat akan memasuki lingkungan sekolah
jika
 Suhu > 37,5
 Ada tanda-tanda yang mengarah ke batuk pilek segera menghubungi guru
UKS setempat untuk segera dilaporkan kepuskesmas
4. Membawa bekal sendiri dan tidak dianjurkan untuk membeli makan selama disekolah serta
hindari makan secara bersama-sama (makan bergantian)
5. Setiap warga sekolah wajib untuk menjaga jarak aman dan tidak bergerombol.
6. Menutup area bermain di sekolah
7. Segera pulang jika tidak ada kegiatan di sekolah dan cuci tangan sebelum meninggalkan
lingkungan.
8. Lakukan disinfektan ruangan kelas/kantor setiap sbelum dan sesudah pelaksanaan kegiatan
belajar mengajar.
9. Silahkan menghubungi nomer telepon puskesmas gedongan di nomer (0321)323252 atau
081224296879
10. Selama pandemic covid-19 semua kegiatan yang berhubungan dengan pemeriksaan siswa
maupun penyuluhan kesehatan di kondisikan sesuai keaadaan didaerah dan setiap
sekolah,sehingga kegiatan imunisasi di tunda sampai keadaan kondusif, penyuluhan
 kesehatan di ganti dengan secara virtual/online dan skrening kesehatan di rubah dengan
pemeriksaan skrening secaragoogleform sesuai aturan dari kementrian kesehatan.

(1). Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai pedoman kerja sama bagi PARA PIHAK dan
melaksanakan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di lingkungan sekolah
(2). Tujuan Perjanian Kerja Sama ini Adalah
terlaksananya kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di Lingkungan sekolah secara
Efektif ,efisien dan lancar ;danmeningkatkan kesadaran untuk hidup sehat bagi siswa melalui
pendekatan dan pendidikan yang berwawasan kesehatan

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

(1). Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai pedoman kerja sama bagi PARA PIHAK dalam
melaksanakan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di lingkungan sekolah.

(2). Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah:

a. terlaksananya kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di lingkungan sekolah secara efektif,
efisien dan lancar; dan
b. meningkatkan kesadaran untuk hidup sehat bagi siswa melalui pendekatan dan pendidikan yang
berwawasan kesehatan

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama meliputi :
a. Pelaksanaan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di lingkungan Sekolah
b. Pelaporan pelaksanaan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
(1). PIHAK PERTAMA mempunyai hak dalam hal:
a. menerima pelayanan kesehatan yang berupa; skrining sisawa baru,imunisasi MR(Measles dan
Rubella),Vit A,Sikat gigi massal ,penyuluhan gigi ,DDTK(Deteksi Dini Tumbuh Kembang)
b. menerima pelayanan rujukan di puskesmas sesuai keperluan siswa
PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban dalam hal:
a) menyiapkan data jumlah siswa tiap kelas
b) mengisi blangkoskrining kesehatan yang telah disediakan, yang berupa identitas
siswa,mengukur tinggi badan dan menimbang berat badan
c) menyiapkan sarana dan prasarana yang berkaiatan dengan kegiatan sehingga dapat berjalan
lancar dan baik
 d) mendampingi petugas kesehatan pada saat pelaksanaan kegiatan program UKS di sekolah
e) memberikan hasil kegiatan penjaringan/Skrining kesehatan
(2). PIHAK KEDUA mempunyai hak dalam hal :
a. dapat melaksanakan kegiatan program Usaha Kesehatan Sekolah di lingkungan sekolah dengan
lancar dan baik mendapat dukungan penuh dari pihak sekolah
b. mendapatkan data-data yang diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan

PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban dalam hal :

a. melaksanakan pelayanan kesehatan yang meliputi: skrining sisawa baru,imunisasi MR(Measles
dan Rubella),Vit A,Sikat gigi massal ,penyuluhan gigi ,DDTK(Deteksi Dini Tumbuh Kembang)
b. melaksanakan penyuluhan kesehatan
c. melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKS

BAB V
JANGKA WAKTU
Pasal 5
Perjanjian Kerja Sama berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan
BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 6
(1). Para pihak bersama –sama melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sesuai dengan
kewenangannya
(2). Monitoring dan evaluasi dilaksanakan sekurang-kurangnya 1(satu) kali selama masa perjanjian
Pasal 7
Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini di bebankan pada PARA
PIHAK,sesuai kesepakatan

BAB VIII
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 8
Perjanjian Kerja Sama ini hanya dapat ditafsirkan menurut hukum negara Republik Indonesia dan
dalam hal ini terjadi perbedaan pendapat,penafsiran atau perselisihan yang timbul dari danatau sebagai
akibat pelaksanaan.Perjanjian ini PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah
untuk mufakat.
BAB IX
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Pasal 9
Dalam hal ini satu pihak berkeinginan untuk mengakhiriPerjanjian Kerja Sama ini sebelum masa
berlakunya sebagaimana dimaksud pda pasal 9 (Sembilan) berakhir, maka pihak tersebut wajib
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
siakhirinya Perjanjian Kerjasama ini
BAB IX
KETENTUAN LAIN
Pasal 10
(1). Hal-hal yang belum diatur dan atau belum tercakup dalam Perjanjian Kerja sama ini akan diatur
lebih lanjut berdasarkan kesepakatan para pihak dalam bentuk addendum
(2). Adendum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat sebelum berakhirnya perjanjian Kerja sama
ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini .
 BAB XI
PENUTUP
Pasal 11
Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani pada hari,dan tahun sebagaimana disebutkan
padaawal Perjanjian Kerja Sama ini, dalam rangkap 2(dua) asli, masing-masing bermaterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dengan semangat kerja yang baik untuk dipatuhi
dandilaksanakan oleh PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA SEKOLAH
KEPALA UPT PUSKESMAS TAMAN KANAK –KANAK
GEDONGAN TARUNA NUSA HARAPAN

drg.ANITIYAS ROSIDA TRI ENDAH ARIATI,S.Psi