PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI DUKUHAN KERTEN
Jl. A. Yani No.24 Kerten, Surakarta, 57143 Telepon (0271) 742556
Email : dukuhankerten@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR NEGERI DUKUHAN KERTEN KOTA SURAKARTA
DENGAN
UPT PUSKESMAS PURWOSARI
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 001 / SD-DK / I / 2023

Nomor : 421.2 / 001 / SD-DK / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      Nama : Marfauzi, S.Pd., M.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Dukuhan Kerten Kota Surakarta

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar Negeri Dukuhan Kerten Kota
Surakarta selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : drg. Praspanti Wulandari

Jabatan : Kepala Puskesmas Purwosari
Unit Kerja : UPT Puskesmas Purwosari Dinas Kesehatan Kota Surakarta

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Purwosari Dinas Kesehatan
Kota Surakarta, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara Bersama-sama disebut PARA PIHAK, dengan
terlebih dahulu mempertimbangkan:
a. Bahwa dalam rangka memperluas akses pelayanan kesehatan di sekolah dan menjamin
derajat kesehatan secara optimal, maka PARA PIHAK sepakat menyelenggarakan
Perjanjian Kerjasama;
b. Bahwa dalam Perjanjian Kerjasama diperlukan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

1. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA di
sekolah yang dikelola oleh PIHAK KESATU sesuai dengan kewenangan PIHAK KEDUA.
2. Siswa adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Purwosari Dinas Kesehatan Kota Surakarta
4. Sekolah adalah SDN Dukuhan Kerten Kota Surakarta
5. Remaja adalah siswa dan siswi yang terdaftar di SDN Dukuhan Kerten Kota Surakarta
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada remaja / siswa.
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Sekolah dan Puskesmas sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi remaja.

RUANG LINGKUP dan PROSEDUR

Pasal 3

1. Sasaran pelayanan kesehatan adalah guru, siswa, pegawai dan orang-orang yang berada di
lingkungan sekolah.
2. Jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah pelayanan kesehatan Promotif, Preventif, dan Kuratif yang meliputi:
a. Pendidikan Kesehatan, dimaksudkan adalah meningkatkan pengetahuan, perilaku,
sikap, dan keterampilan hidup bersih. Pembudayaan pola hidup sehat dalam
kehidupan sehari-hari.
b. Pelayanan Kesehatan, dimaksudkan antara lain immunisasi, screening kesehatan,
pemeriksaan dan perawatan gigi serta mulut, PHBS, tes kebugaran jasmani,
pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pemberian tablet tambah darah, kecacingan,
Tanaman Obat Keluarga, kantin sehat, keamanan makanan jajanan anak sekolah
dan gizi, pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) dan pertolongan pertama
pada penyakit (P3P), pemulihan pasca sakit, dan rujukan ke Puskesmas/Rumah
Sakit.
c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat, dimaksudkan adalah pelaksanaan 7K
(Kebersihan, Keindahan, Kenyamanan, Ketertiban, Keamanan, Kerindangan, dan
Kekeluargaan). Pemeliharaan lingkungan sehat yaitu bebas dari narkoba,
psikotropika, asap rokok, pornografi, kekerasan dan perundungan (bullying) pada
anak, dan sebagainya.

HAK dan KEWAJIBAN

Pasal 4

1. Hak PIHAK KESATU

a. Pada masa pandemic Covid-19, mendapatkan pelayanan kesehatan bagi warga
sekolah yang bergejala awal Covid-19
b. Mendapatkan pembinaan protokol kesehatan.
c. Pemeriksaan DDTK (Deteksi Tumbuh Kembang) Anak setiap awal tahun pelajaran.
d. Penimbangan BB, pengukuran TB
e. Mendapatkan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas 1 dan 5) 1 (satu) tahun
sekali.
f. Mendapatkan pemeriksaan gigi siswa setiap setahun sekali.
g. Mendapatkan pelatihan dokter kecil
h. Mendapatkan survey dan intervensi PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
tatanan sekolah
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI DUKUHAN KERTEN NO.58
Jl. A. Yani No.24 Kerten, Surakarta, 57143 Telepon (0271) 742556
Email : dukuhankerten@gmail.com

i. Mendapatkan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah

 j. Mendapatkan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi makanan jajanan /
kantin sekolah
k. Mendapatkan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari Pihak
Pertama.
l. Mendapatkan rujukan apabila diperlukan.
m. Mendapatkan pelatihan guru UKS (Unit Kesehatan Sekolah)
n. Mendapatkan pemantauan dan pembinaan Unit Kesehatan Sekolah

2. Hak PIHAK KEDUA

a. Pada masa pandemi Covid-19, mendapatkan rujukan warga sekolah yang
mengalami gejala awal infeksi Covid-19.
b. Mendapatkan data terkait tracing kasus Covid-19.
c. Menerima laporan pemantauan protokol kesehatan di lingkungan sekolah.
d. Mendapatkan data kegiatan usaha kesehatan sekolah
e. Menerima seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja
f. Menerima fasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di
sekolah maupun puskesmas
g. Menerima hasil pemantauan pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja
dan catatannya di Kartu Menuju Sehat Anak Sekolah
h. Mendapatkan fasilitasi dan peran serta sekolah dalam screening kesehatan dalam
pemeriksaan dan pengisian data dan indikator kesehatan siswa yang diisi guru
i. Data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan
(BB) setiap awal tahun ajaran baru.
ii. Persiapan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
iii. Perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
i. Dukungan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
j. Hasil skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai format
pemeriksaan.
k. Mendapatkan laporan hasil penggerakan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat
l. Dukungan sekolah dalam pendidikan kesehatan pada siswa
m. Tersedianya sarana keteladanan lingkungan
i. Adanya penggerakan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL (Saluran
Pembuangan Air Limbah), WC dan kamar mandi, kebersihan kantin sekolah,
ruang UKS dan ruang kelas)
ii. Pencegahan terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit
(lalat, nyamuk)
iii. Hasil pembinaan kebersihan perseorangan peserta didik
iv. Hasil pemantauan dan pemeriksaan kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga
dan kebersihan diri remaja
v. Hasil pembinaan cara gosok gigi yang benar
n. Menerima data pemantauan dan pengamatan kondisi khusus siswa untuk rujukan
lebih lanjut.
o. Terlaksananya kegiatan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh
komunitas sekolah dan sekitarnya
p. Menerima seleksi dan pengiriman siswa yang akan mewakili Kecamatan untuk
Duta Kesehatan Remaja di tingkat Kota, Propinsi maupun Nasional
q. Sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat mandi/WC, tempat
cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
r. Keaktifan dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SLTP/SLTA
s. Pembinaan dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan UKS
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI DUKUHAN KERTEN NO.58
Jl. A. Yani No.24 Kerten, Surakarta, 57143 Telepon (0271) 742556
Email : dukuhankerten@gmail.com

3. Kewajiban PIHAK KESATU

a. Pada masa pandemi Covid-19, melakukan rujukan warga sekolah yang mengalami
gejala awal infeksi Covid-19.
b. Memfasilitasi kegiatan Tracing Contact jika diperlukan.
c. Menerapkan protokol kesehatan di lingkungan sekolah.
d. Melakukan pemantauan protokol kesehatan di lingkungan sekolah.
e. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
f. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja
g. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah
maupun puskesmas
h. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di
Kartu Menuju Sehat Anak Sekolah
i. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data
dan indikator kesehatan siswa yang diisi guru
i. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta
tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
ii. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
iii. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
iv. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
v. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai
format pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
j. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
k. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
l. Membina sarana keteladanan lingkungan
m. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah),
WC dan kamar mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
n. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk)
o. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
i. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan
kebersihan diri remaja
ii. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
p. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap
siswa.
q. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas
sekolah dan sekitarnya
r. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Kecamatan untuk
Duta Kesehatan Remaja di tingkat Kota, Propinsi maupun Nasional
s. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat
mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
t. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SLTP/SLTA
u. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Pada masa pandemic Covid-19, menerima rujukan dari warga sekolah yang
mengalami gejala-gejala awal infeksi Covid-19.
b. Melakukan pembinaan protokol kesehatan selama pandemic Covid-19
c. Melakukan pemeriksaan DDTK (Deteksi Tumbuh Kembang) Anak setiap awal
tahun pelajaran.
d. Melakukan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas 1) 1 (satu) tahun sekali.
e. Pemeriksaan gigi siswa kelas 1 setiap setahun sekali.
f. Melatih dokter kecil
g. Melakukan survey dan intervensi PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) tatanan
sekolah
h. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
i. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi makanan jajanan /
kantin sekolah
j. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari Pihak
Pertama.
k. Melakukan konseling remaja beresiko masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
l. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
m. Memberikan pelatihan guru UKS (Unit Kesehatan Sekolah)
n. Melakukan pemantauan dan pembinaan Unit Kesehatan Sekolah

TEMPAT dan WAKTU PELAYANAN

Pasal 5

1. Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
2. Waktu pelayanan sesuai dengan jam pelayanan di Puskesmas.

PEMBIAYAAN dan TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 6

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada PARA PIHAK
sesuai kesepakatan dan ketentuan yang berlaku.

1. Pembiayaan oleh PIHAK KESATU meliputi :

a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / Guru Sekolah ke Puskesmas dalam
rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan di UKS dan/
Sekolah
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah
d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke Puskesmas sesuai ketentuan
Perwali tentang Tarif Pelayanan Kesehatan yang berlaku
2. Pembiayaan oleh PIHAK KEDUA meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah dengan tujuan
melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di Puskesmas
sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI DUKUHAN KERTEN NO.58
Jl. A. Yani No.24 Kerten, Surakarta, 57143 Telepon (0271) 742556
Email : dukuhankerten@gmail.com

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 7

Perjanjian ini berlaku selama tidak ada perubahan dari PARA PIHAK.

MONITORING dan EVALUASI

Pasal 8

Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh PARA PIHAK secara berkala.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PENUTUP
Pasal 11

1.  Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2.  Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani di : Surakarta

Pada tanggal : 04 Januari 2023

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Marfauzi, S.Pd., M.Pd. drg. Praspanti Wulandari

NIP. 19661127 199003 2 007 NIP 19711202 200604 2005