PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN KEC. MARGAASIH
SD NEGERI RANCAMALANG 01
Jl. Nanjung No. 200 Desa/Kec. Margaasih Keb. Bandung 40215
E-mail: sdnrancamalang@gmail.com Telp. 022-6674807 NPSN: 20206311 Akerditasi : A

PERJANJIAN KERJASAMA BIDANG KESEHATAN ANTARA SDN RANCAMALANG

01 DAN PUSKESMAS MARGAASIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Yani Yuliani Rahmat, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Rancamalang 01

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Hj. Irda Hasnita SM

Jabatan : Kepala Puskesmas Margaasih
Unit Kerja : Puskesmas Margaasih

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama sepakat mengadakan kerjasama
dalam hal pelayanan kesehatan di Sekolah yang bertujuan untuk meningkatkan akses
dan kualitas pelayanan kesehatan, meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat
serta menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana Pembina, Promosi
kesehatan, Konseling serta rujukan bagi remaja (siswa), dengan ketentuan sebagai
berikut :

I. Pihak pertama bertanggung jawab

1. Melaksanakan kegiatan UKS (Usaha Kesehatan Sekolah), menyeleksi siswa
sebagai kader kesehatan anak, memfasilitasi Pelatihannya di Sekolah
maupun di Puskesmas serta memantau pertumbuhan dan perkembangan
kesehatan anak dan mengisi data di Kartu Menuju Sehat Anak.
2. Melaksanakan Pendidikan Kesehatan, dimaksudkan adalah meningkatkan
pengetahuan, perilaku, sikap, dan keterampilan hidup bersih. Pembudayaan
pola hidup sehat dalam kehidupan sehari-hari dan sekolah
3. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa serta mengisi
data dan indikator kesehatan siswa dengan :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data siswa (Tinggi Badan/TB, Berat
Badan/BB) setiap tahun ajaran baru
b. Menyiapkan siswa di kelas, serta perlengkapan yang diperlukan dalam
pelaksanaan pelayanan Kesehatan di sekolah
c. Melaksanakan screening awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa
sesuai format sebelum dilaksanakan pemeriksaan oleh Pihak Kedua
d. Menugaskan guru untuk mendampingi dalam pelayanan kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN KEC. MARGAASIH
SD NEGERI RANCAMALANG 01
Jl. Nanjung No. 200 Desa/Kec. Margaasih Keb. Bandung 40215
E-mail: sdnrancamalang@gmail.com Telp. 022-6674807 NPSN: 20206311 Akerditasi : A

4. Melakukan pendidikan kesehatan serta menggerakkan siswa berperilaku

hidup bersih dan sehat
5. Membina Sarana keteladanan lingkungan dengan :
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, Kamar
Kecil, Kamar Mandi, Kebersihan Kantin, ruang UKS dan ruang kelas)
b. Melaksanakan Pemeliharaan lingkungan sehat yaitu bebas dari narkoba,
psikotropika, asap rokok, pornografi, kekerasan dan perundungan
(bullying) pada anak, dan sebagainya.
c. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit
(lalat, nyamuk, tikus)
6. Membina kebersihan perseorangan peserta didik dengan :
a. Memantau dan memeriksa kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan
diri siswa
b. Pemeriksaan gigi dan mengajarkan cara gosok gigi yang benar
7. Memantau dan mengambil kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut
terhadap siswa :
a. Status gizi kurang dan lebih
b. Visus kurang
c. Buta warna
d. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran, onani, masturbasi
e. Merokok
f. Penyalahgunaan Alkohol dan NAPZA
g. Kehamilan di luar nikah
8. Melakukan PPPK yang dialami komunitas sekolah
9. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa-siswi untuk pelaksanaan
kaderisasi kesehatan di tingkat kelurahan, kecamatan, kabupaten, Provinsi
maupun Nasional
10. Menyediakan sarana kesehatan yang memadai (kamar mandi & WC, tempat
cuci tangan, kantin sehat, taman sehat dsb)
11. Membuat Surat Keputusan Satgas covid 19 di sekolah
12. Melaksanakan Instruksi Perbup Kab. Bandung No. 13 Tahun 2017 tentang
Kawasan bebas Asap Rokok .
13. Menaati dan melaksanakan protocol kesehatan covid-19 (6 M)
14. Melakukan pengkajian awal anak sekolah selama pembelajaran tatap muka
terbatas
15. Menyediakan sarana Ruang Khusus untuk UKS
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN KEC. MARGAASIH
SD NEGERI RANCAMALANG 01
Jl. Nanjung No. 200 Desa/Kec. Margaasih Keb. Bandung 40215
E-mail: sdnrancamalang@gmail.com Telp. 022-6674807 NPSN: 20206311 Akerditasi : A

II. Pihak Kedua bertanggung jawab :

1. Melaksanakan Pendidikan Kesehatan, dimaksudkan adalah
a. Meningkatkan pengetahuan, perilaku, sikap, dan keterampilan hidup
bersih.
b. Pembudayaan pola hidup sehat dalam kehidupan sehari-hari
2. Melaksanakan Pelayanan kesehatan dimaksudkan antara lain
a. Melaksanakan bulan Imunisasi anak sekolah
b. Melaksanakan screening Kesehatan dan penjaringan Kesehatan
c. Melaksanakan pemeriksaan dan perawatan gigi serta mulut,
d. Melaksanakan PHBS Perilaku Hidup Bersih dan Sehat diantaranya : tes
kebugaran jasmani, pemberantasan sarang nyamuk (PSN), kecacingan,
Tanaman Obat Keluarga, kantin sehat, keamanan makanan jajanan anak
sekolah dan gizi, pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) dan
pertolongan pertama pada penyakit (P3P), pemulihan pasca sakit, dan
rujukan ke Puskesmas/Rumah Sakit
3. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat, dimaksudkan adalah pelaksanaan
pembinaan 7K (Kebersihan, Keindahan, Kenyamanan, Ketertiban,
Keamanan, Kerindangan, dan Kekeluargaan).
4. Melaksanakan Pemeliharaan lingkungan sehat yaitu bebas dari narkoba,
psikotropika, asap rokok, pornografi, kekerasan dan perundungan
(bullying) pada anak, dan sebagainya.
5. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
6. Melatih Kader Kesehatan (Dokter Kecil) bagi siswa siswi
7. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah
8. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
9. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi
makanan/kantin sekolah
10. Melaksanakan Rujukan kepada siswa siswi yang memiliki masalah
kesehatan
11. Menerima rujukan layanan kesehatan dan melakukan konseling remaja
beresiko masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah sesuai dengan tarif
peraturan daerah yang berlaku
12. Memberikan pelatihan Guru UKS, melakukan pemantauan dan pembinaan
UKS
13. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan duta kesehatan remaja, sosialisasi
lomba poster dan lomba melukis tentang kesehatan yang diadakan di
lingkungan Dinas Kesehatan atau instasi terkait
14. Memberikan layanan terkait protokol kesehatan covid 19 serta penanganan
dan penanggulangan covid 19 3 T( Tracing,Testing dan Treatment)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH PENDIDIKAN KEC. MARGAASIH
SD NEGERI RANCAMALANG 01
Jl. Nanjung No. 200 Desa/Kec. Margaasih Keb. Bandung 40215
E-mail: sdnrancamalang@gmail.com Telp. 022-6674807 NPSN: 20206311 Akerditasi : A

Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan di Sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan waktu
yang telah di sepakati, segala biaya yang timbul akibat kerjasama ini dibebankan kepada
Pihak Pertama sesuai kesepakatan dan ketentuan Perbup yang berlaku. Apabila terjadi
perselisihan dalam pelaksanaan kerjasama ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat. Kerjasama ini berlaku satu (1) tahun sejak ditetapkan dan sepakat diperpanjang
selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak dan apabila ada perubahan kebijakan
pemerintahan dan perubahan terhadap ketentuan terhadap ketentuan yang telah di tetapkan
akan diadakan peninjauan kembali kedua pihak.

Demikian kerjasama ini dibuat dan ditandangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal sebagaimana disebutkan pada bagian akhir kerjasama ini dibuat rangkap 2 masing-
masing bermaterai cukup serta memiliki kekuatan hukum yang sama.

Dibuat dan ditandatangani di : Margaasih

Pada tanggal : 1 September 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai 10.000

Yani Yuliani Rahmat S, S. Pd dr. Hj. Irda Hasnita SM

NIP 196206221982042004 NIP 196601182002122005