LAPORAN POSYANDU

KRITERIA
Melaksanakan Kegiatan
Posyandu Kader Posyandu Cakupan Sasaran Alat Pantau Pertumbuhan dan Perkembangan

Memiliki SK
NO NAMA POSYANDU ALAMAT Kader
Alat Ukur Alat Ukur Alat Ukur
Ya (Hari Timbangan Dacin
Ya (Buka Jumlah Nomor SK KIA % Panjang Ket.Baik / Tinggi Badan Ket.Baik / Berat Badan Ket.Baik /
Buka Tidak Gizi (D/S %) Imunisasi % KB % dan
Layanan) Kader Kader Badan Bayi Rusak Balita Rusak Bayi (Baby Rusak
Posyandu) Kelengkapannya
Ya Tidak (Lengboard) (Mikrotoice) Scale)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6 dst…..

Mengetahui
Kepala UPTD Kecamatan
Puskesmas .....................

NAMA ..................
NIP. .........................

NOTE / CACATAN PENTING :

KET kolom 1 di Isis Nomor

kolom 2 Di Isi Nama Posyandu

Kolom 3 Di Isi Nama Desa

Kolom 4, 5 dan 6 Berilah Tanda Centang (√) Pada Salah Satu indikator melaksanakan kegiatan posyandu misalkan posyandu buka dan dilaksanakan
kegiatan posyandu maka diberi tanda centang pada kolom 4

Kolom 7 Di isi Jumlah Kader yang ada misalkan 5, maka ditulis 5 atau 7 maka di tulis Tujuh dan seterusnya
Berilah tanda centang pada kolom ya apabila kader memiliki SK Kader Posyandu Balita dan berilah tanda centang
Kolom 8 dan 9
pada kolom tidak apabila kader tidak memiliki SK Kader Posyandu Balita
Kolom 10 Di isi Nomor Sk Kader Posyandu Tersebut
Kolom 11, 12,13,14 Di Isi Berapa persen (%) cakupan layanan pada bulan tersebut misalkan : Pelayanan KIA pada bulan januari 50 % maka di tulis angkanya 50 % dst ,
Kolom 15 s.d kolom 24 Di Isi dengan tanda centang (√) apabila memiliki alat tersebut dan beri keterangan alat tersebut baik / rusak
Kolom 25 s.d kolom 35 Di Isi dengan tanda centang (√)
Kolom 36 Di Isi Starta Posyandu
 Bulan :
Tahun :

mbangan Kegiatan Tambahan

Alat Ukur
Alat Pantau Pengendalian
Berat Badan Kesehatan POS
Ket.Baik / Perkemban Dana Kesehatan Posyandu Penyakit dan
Ket.Baik / Rusak Dewasa PAUD Reproduksi TOGA BKB UKK/Kesehatan POSBINDU
Rusak gan (Buku Sehat Usia Kerja Lansia Penyehat
(Timbangan Remaja Kerja
Injak) KIA) Lingkungan

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

............... TGL/BLN/2020

Petugas Promkes ..........

Nama .......................
Nip. ..........................
 LAPORAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
Form 1
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

INDIKATOR DESA SIAGA AKTIF

Forum Masy. Desa Jlh Kader Pemberdayaan Masyarakat (Kader Pelayanan Kesehatan Dasar UKBM
Kesehatan)
NO NAMA DESA
Ada, Berjalan, Rutin Rutin Warung Ambulan Tabulin/ Surveilans Kesiapsiagaan Upaya Upaya
Belum ada belum tp belum setiap setiap 0 2 3-5 6-8 >9 Pustu Polindes Poskesdes Posyandu Lingkungan
Obat Desa Desa Dasolin Epidemiologi Bencana Kadarzi
berjalan rutin Triwulan Bulan Sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
Dst
 LAPORAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
FORM 2
Puskesmas :
Kecamatan : Bulan :
Kabupaten : Tahun :

INDIKATOR DESA SIAGA AKTIF

Dukungan Dana dari Pemerintah Desa Peran serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarkatan Peraturan Kepala Desa Pembinaan PHBS
NO NAMA DESA Sudah ada tapi Ada + 1 Ada + 2 Ada +> 2 Masyarakat( +) Masyarakat (+) Masyarakat (+) Masyarakat (+) Ada, Ada, < 20% RT Min 20% < 40% RT Min 70 %
Belum Ada Sumber dana lain sumber sumber sumber Belum Ada
blm ada dana lain dana lain dana lain Ormas ( -) OrmaS (1) Ormas (2) Ormas (>2) Realisasi (-) Realisasi (+) yg ada RT yg ada yg ada RT yg ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Dst..

............... TGL/BLN/201...

Mengetahui Petugas Promkes ..........

Kepala UPTD Kecamatan
Puskesmas .....................
Nama .......................
NAMA .................. Nip. ..........................
NIP. .........................
LAPORAN PENYULUHAN

A. Latar Belakang :

B. Tempat Kegiatan :

C. Waktu Kegiatan :

D. Peserta :

E. Pelaksana :

F. Metode Penyuluhan :

G. Materi Penyuluhan :

H. Kesimpulan :

I. Photo Kegiatan :

J. Daftar Hadir Peserta :