SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS MUNJUL

ALAMAT LENGKAP INSTANSI :JL. RAYA KOTADUKUH KM.02 Ds.
PASANGRAHAN KEC. MUNJUL KAB.
PANDEGLANG BANTEN
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : RIDUAN HAMSYAH
NIP. 198005142006041 007
1. DATA PEGAWAI
a. Nama Lengkap : dr. DEAN REZA PURNAMA
b. Nip : 19880104 201902 1 001
c. Pangkat/Golongan (Ruang) : III/b
d. TMT Golongan (Ruang) : 1 Februari 2019
e. Tempat/Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 04 JANUARI 1988
f. Jenis Kelamin : PRIA
g. Agama : ISLAM
h. Alamat Lengkap : JL YUSUF MARTADILAGA NO.19B RT03/01 Kp.
CIHERANG KEC. PANDEGLANG KAB.
PANDEGLANG
i. TMT CPNSD : 1 Februari 2019
j. Jenis Kepegawaian : CPNSD
k. Status Kepegawaian : CAPEG
l. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015
m. Besarnya Penghasilan : 80% x Rp. 2.560.600 = Rp. 2.048.480
n. Jabatan (Struktural/Fungsional) : Fungsional Dokter Umum
o. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1/1/3
p. S. K. Terakhir dimiliki : CPNS 2019
q. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun / 0 bulan
r. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun / 0 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Menyutujui Pandeglang, 11 Maret 2019

Kepala puskesmas DTP Munjul Pegawai yang bersangkutan

Mulyadi S.Kep
Pembina /III.c Dr. Dean Reza Purnama
NIP. 19650815 199203 1 010 NIP. 19880104 201902 1 001
2. DATA KELUARGA (YANG MENJADI / TIDAK TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI

No Nama Suami/Istri Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Tanggal Nikah Istri/Suami ke Penghasilan/Bln

1 Febrina Rosalinda Banda Aceh 18/02/1992 - 11 MEI 2016 1 -

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu:

- Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
- Anak kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji

No Nama Anak Tempat Tanggal Status Anak Dari Jenis Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak Putusan
Lahir Lahir Istri/Suami ke Kelamin Tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah Pengadilan

1 Devin Artha
Pandeglang 11 juni 2017 AK 1 Pria Dapat Tidak Sekolah -
Ramadhansyah