PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang 42276
Email : puskesmasmunjul@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ ### /PKM-MJL/ VI 2020

Dasar : Dana Operasional Tahun 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MULYADI, S. Kep.
Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP : 19650815 199203 1 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Munjul

Kepada : 1 Nama : SUAMSAH, Amd.Kep

Pangkat / Gol : TKK
NIP / NRPTT : 6202.1011
Jabatan : PERAWAT

Melaksanakan Tugas :
Dari : UPT. Puskesmas Munjul
Ke : DINKES PANDEGLANG
Selama : 1 hari
Berangkat Tanggal : 6/10/2020
Tiba Tanggal : 6/10/2020

Maksud Tugas : PENGAMBILAN OBAT KUSTA

Demikian surat tugas ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Munjul

Pada Tanggal : 6/10/2020

Kepala
UPT. Puskesmas Munjul

MULYADI, S. Kep.
Penata / III c
NIP : 19650815 199203 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang 42276
Email : puskesmasmunjul@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ 226 /PKM-MJL/ VI 2020

Dasar : Dana Operasional Tahun 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MULYADI, S. Kep.
Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP / NRPTT : 19650815 199203 1 010
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Munjul

Kepada : 1 Nama : SUAMSAH, Amd.Kep

Pangkat / Gol : TKK
NIP / NRPTT : 6202.1011
Jabatan : PERAWAT

Melaksanakan Tugas :
Dari : UPT. Puskesmas Munjul
Ke : DINKES PANDEGLANG
Selama : 1 hari
Dari Tanggal : 9/22/2015
Sampai Tanggal : 9/22/2015

Maksud Tugas : PENGAMBILAN OBAT KUSTA

Demikian surat tugas ini di buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas Munjul

Pada Tanggal : 6/10/2020

Kepala
UPT. Puskesmas Munjul

MULYADI, S. Kep.
Penata / III c
NIP : 19650815 199203 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang 42276
Email : puskesmasmunjul@gmail.com

Lembar ke : 1
Kode No : 900/ PKM/ VI
Nomor : 226 /PKM-MJL/ VI 2020

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Munjul

2 Nama pegawai yang diperintah SUAMSAH, Amd.Kep

3 a. Pangkat dan golongan TKK

b. Jabatan PERAWAT

c Tingkat menurut peraturan perjalanan  -

4 Maksud perjalanan dinas PENGAMBILAN OBAT KUSTA

5 Alat angkut yang dipergunakan Roda Empat

6 a. Tempat berangkat UPT. Puskesmas Munjul

b. Tempat tujuan DINKES PANDEGLANG

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 hari

b. Tanggal berangkat 6/10/2020

c. Tanggal harus kembali 6/10/2020

8 Pengikut

a.   Nama
Nama -

Jabatan -

b.   Nama
Nama -

  Jabatan
Jabatan -

9 Pembebanan anggaran Dana oprasional Puskesmas

a.   Instansi
Instansi UPT. Puskesmas Munjul

b.   Mata
Mata Anggaran
Anggaran 5.2.2.15.001.

10 Keterangan lain-lain

Di keluarkan di : Puskesmas Munjul

Pada Tanggal : 10/19/2014

Kepala
UPT. Puskesmas Munjul

MULYADI, S. Kep.
Penata / III c
NIP : 19650815 199203 1 010
I. Lembar ke : 2
SPD : 900/ 226 /PKM-MJL/ VI 2020

Berangkat dari UPT. Puskesmas Munjul

Pada Tanggal : 6/10/2020
Ke : DINKES PANDEGLANG

II. Tiba di : DINKES PANDEGLANG Berangkat dari : DINKES PANDEGLANG

Pada Tanggal : 6/10/2020 ke : UPT. Puskesmas Munjul

Pada tanggal : 6/10/2020

.............................................................. ..............................................................
NIP : ....................................................... NIP : .......................................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

.............................................................. ..............................................................
NIP : ....................................................... NIP : .......................................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

.............................................................. ..............................................................
NIP : ....................................................... NIP : .......................................................
V. Tiba Kembali di : UPT. Puskesmas Munjul
Pada Tanggal : 6/10/2020

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT. Puskesmas Munjul

Kabupaten Pandeglang

MULYADI, S. Kep.
Penata / III c
NIP : 19650815 199203 1 010

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dina, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang 42276
Email : puskesmasmunjul@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

1. Sumber Dana : Dana oprasional puskesmas

2. Tahun anggaran :
3. Tanggal Berangkat : 6/10/2020
4. Tanggal Tiba : 6/10/2020
5. Tempat Tujuan : DINKES PANDEGLANG
6. Nomor Surat Perintah : 800/ 226 /PKM-MJL/ VI 2020

7. Maksud perjalanan Dinas : PENGAMBILAN OBAT KUSTA

URAIAN LAPORAN :

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................

……………………………………………………………………………………………………...............................................................
……………………………………………………………………………………………………...............................................................

Pandeglang, 6/10/2020
Yang Membuat Laporan

SUAMSAH, Amd.Kep
 DAFTAR PENERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

No Bukti Kwitansi : 230 /PKM - MJL/ VI 2020

Biaya SK/Surat Tugas/Surat Perintah
Tanggal Lama
No. Nama Pangkat / Gol Tujuan Perjalanan Tanda Tangan
Keberangkatan Dinas Uang Uang Harian Jumlah Nomor Pejabat yang
Transfort menandatangani

1. Mas'ah, S.KM TKS UPT Puskesmas 30 Juni 2020 1 hari Rp150,000 Rp150,000 Rp300,000 800/ 230 /PKM-MJL/ VI 2020 Kepala UPT. 1. ...............
Saketi Puskesmas Munjul

Rp150,000 Rp150,000 Rp300,000

Mengetahui :
Kepala Bendahara Operasional
UPT. Puskesmas Munjul UPT. Puskesmas Munjul

MULYADI, S. Kep. Yuni Wahyuni, S. Tr.Keb.

Penata / III c Penata Muda / III a
NIP : 19650815 199203 1 010 NIP : 19820903 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang 42276
Email : puskesmasmunjul@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Mas'ah, S.KM
NIP : -
Jabatan : Pj. Kesling

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 900/ 230 /PKM-MJL/ VI 2020
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Belanja transport pegawai/non pegawai dan/atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

NO. URAIAN JUMLAH KET

1. Transport Perjalanan Dinas Tgl 6/30/2020

Pembelian Bensin Dalam Rangka

Pengantaran Limbah Medis 1 Mas'ah, S.KM Rp 150,000

UPT Puskesmas Saketi

JUMLAH Rp 150,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
2. dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala
UPT. Puskesmas Munjul Pelaksana SPPD

MULYADI, S. Kep. Mas'ah, S.KM

NIP : 19650815 199203 1 010