Formr. model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : RSUD Waluyo Jati Kraksaan

Alamat lengkap Instansi : Jl. Dr. Sutomo no. 1 Kraksaan

Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Probolinggo

Bendaharawan / Pembat Daftar Gaji : RSUD Waluyo Jati Kraksaan

I DATA PEGAWAI :
1 . Nama lengkap : Adhiyaksa Akbar Putranto
2.NIP : 19931212 202012 1 016
3 . Pangkat / Golongan / Ruang : Penata Muda Tingkat I (III/b)
4 . T.m.t. Golongan (ruang) : 01-12-2020
5 . Tempat / tgl. Lahir : Probolinggo / 12-12-1993
6 . Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7 . Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8 . Alamat lengkap : Jl. Soekarno Hatta 146 Kota
Probolinggo
9 . T.M.T. C a p e g : 01-12-2020
10. Jenis Kepegawaian **) : PNSD II
11. Status Kepegawaian **) : Peg.tetap
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. 15 th 2019 G. Pokok Rp. 2.688.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.140.600
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 (tiga) orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK PNS
17. Masa kerja golongan : 1 Tahun 9 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 1 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilan keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui / mengesahkan Kraksaan, tgl. 16 Agustus 2022

an. Direktur RSUD Waluyo Jati Kraksaan Pegawai yang bersangkutan
Kabag. Administrasi Umum

Sri Patmiati, S.S.T dr. Adhiyaksa Akbar Putranto

Pembina Nip. 19931212 20201212 1 016
Nip. 19650327 198603 2 011

CATATAN :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpb.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb. – diperbantukan dpk. – dipekerjakan.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. Kawin syah dengan istri / suami

Tanggal Istri/suami Penghasilan /

No. Nama istri / suami Tempat lahir Tanggal lahir NIP/NIK Pekerjaan
Perkawinan ke bulan
1 One Lavi Riyawati Probolinggo 1 Maret 1993 199303012022032007 PNS 12 Desember 1 Rp 2.150.000,-
2019

B. Anak – anak yang menjadi tanggungan.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

Anak kandung ( ak )Anak tiri ( at )Anak angkat ( aa ) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak )Anak tiri ( at )Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Dari istri/ Jenis Dapat/ Sudah / belum Masih/ Putusan

No. Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status Suami Kela Tidak Tidak Pengadilan
Anak ke min Tunj. Kawin Bekerja Sek/kuliah (khusus aa)
1 Arlenne Akbar Probolinggo 27 Agustus 2020 ak 1 P Dapat Belum Belum Tidak -
sekolah