Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMPN MANBAUL FALAH SINGOJURUH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln KH Rofi’i Makhsum No 25 Kemiri Singojuruh
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
BENDAHARA /PEMBUAT D. GAJI : ATIM ACHMAD SOLEH
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MOH. NURHASAN,S.Pd.I
2. N I P : 199109122023211002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : IX
4. Tempat / Tangal lahir : BANYUWANGI,12 - 09 - 1991
5. Jenis Kelamin **) : Laki – laki / Wanita
6. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
7. Alamat lengkap : Dusun sidodadi
RT / RW (RK) 003 / 004
Desa (Kelurahan) Tegalharjo
Kecamatan Glenmore
Kabupaten / Kotamadya Banyuwangi
8. TMT Capeg : 01 - 06 - 2023
9. Jenis Kepegawaian *) : Pejabat Negara / PNSP/PNSP dpb.I/PNSD dpb.II/ PNSD
dpk : PNSP dpk.II/ PNSD.I /PNSD.I dpb.II/ PNSD.dpk.II/
PNSD II. PNS dpb. Inst.lain (swasta) PNS dpk.
Inst.lain(swasta/PNSD dpb. Pusat/PNSD dpk.Pusat. PPPK
10. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP/ Pen. Uang tunggu/peg. Scorsing
cuti luar tanggungan negara (perusahaan daerah) peg.
Sementara (perusahaan daerah) peg. Bulanan (pers. PeUg.
Negeri dpk. Jabatan semula). PPPK
11. Digaji menurut (PP / SK) : PP. Nomor 98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp.2.966.500;
12. Besarnya Penghasilan : Rp 3.711.000-
13. Jabatan Struktural / fungsional : Ahli Pertama – Guru Pendidikan Agama Islam
14. Jumlah keluarga tertanggung : 3 (Tiga) Orang
15. SK. Terakhir yang dimiliki : .SK PPPK Tgl. 19-06-2023 No. 810/206/429.204/2023
16. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
17. Masa kerja keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Banyuwangi, 30 Desember 2023

Kepala SMPN Manbaul Falah Singojuruh Pegawai yang bersangkutan

YUYUN SULISTYOWATI, S,Pd. MOH. NURHASAN, S.Pd.I

NIP. 19650603 199104 1 001 NIP. 199109122023211002

Catatan
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb = diperbantukan; dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

Tanggal Isteri / Suami Panghasilan /

No. Nama Isteri/Suami Tempat Lahir Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan
perkawinan ke bln

1. Biki eka ayu eviyanti BANYUWANGI 12-11-1994 3510205211940003 Mengurus rumah 08-12-2014 1 0
tangga

KETERANGAN : TUNJANGAN KELUARGA SUDAH IKUT ISTRI

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
Anak Kandung (ak) Anak Titi (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Sudah / Belum Putusan

Kawin Bekerja Pengadil
Status Dari Isteri/ Jenis Dapat/tidak Masih/Tidak
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir an
Anak Suami ke kelamin Tunj. Sek/Kuliah
(khusus
aa)
perempu Masih -
1. Zhafira Agny Fawnia BANYUWANGI 12-03-2016 ak 1 an Dapat Belum Belum sekolah

Laki- Tidak -
2. Ahmad Sakha Mustofa BANYUWANGI 05-05-2022 ak 1 laki Dapat Belum Belum sekolah