Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Skum Moti... Contoh

    Diunggah oleh

    Desy Fataha
    33 tayangan2 halaman
    esddSg

    Judul Asli

    Skum Moti...Contoh

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    esddSg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    33 tayangan2 halaman

    Skum Moti... Contoh

    Diunggah oleh

    Desy Fataha
    esddSg

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN FORM MODEL DK

    PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA TERNATE


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Batu Angus, Kel. Akehuda
    INSTANSI INDUK @ : PEMERINTAH KOTA TERNATE
    PEMEGANG KAS : YANI ASTUTI, SE
    PEMBUAT DAFTAR GAJI : YUNINGSIH YULIAWATI DASIM, S.Si., M.MKes.
    I. DATA PEGAWAI
    1. Nama Lengkap : AMRUL SADIK DAGA, SKM
    2. NIP : 19750220 200003 1 003
    3. Pangkat/Golongan (Ruang) : III/c
    4. TMT Golongan (Ruang) : 1 FEBRUARI 2015
    5. Tempat / Tanggal Lahir : MALANG, 28 JANUARI 1988
    6. Jenis Kelamin : WANITA
    7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
    8. Alamat Lengkap : JL MALIARO RT/RW : 010/003, KEL. MALIARO,
    KECAMATAN TERNATE TENGAH, KOTA
    TERNATE
    9. TMT Gaji Terakhir : 1 APRIL 2019
    10. TMT CPNS : 1 FEBRUARI 2015
    11. Jenis Kepegawaian : PNSD / PNS dpb.ins.lain (swasta) PNS dpk..ins.lain
    (swasta) PNSD dpb pusat / PNSD dpk pusat
    12. Status Kepegawaian : CPNS / PNS / MPP / Pen Uang Tunggu / Pen Seorsing
    Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) /
    Peg. Bulanan (Pens Peg dpk Jabatan Semula)
    13. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor 30 Tahun 2015. Gaji Pokok: Rp. 2.860.500,-
    14. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.860.500,-
    15. Jabatan Struktural/Fungsional : BENDAHARA PENGELUARAN
    16. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
    17. SK. Terakhir yang dimiliki : SK PNS gol. Ruang IIIb
    18. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 02 Bulan
    19. Masa Kerja Keseluruhan : 4 Tahun 02 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
    saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasrkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

    Ternate,
    Mengetahui/mengesahkan Pegawai yang bersangkutan,
    Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate

    Dr. FATHIYAH SUMA, M.Kes YANI ASTUTI, SE


    Nip. 19731114 200501 2 008 Nip. 198801282015 02 2002

    Catatan : Instansi induk adalah instansi yang berasal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan
    kepegawaian – kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
    Diketik/ditulis dengan huruf balok (Kapital)
    Lampirkan SK terakhir, Akta nikah, Akta anak
    II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

    A. KAWIN SYAH ISTRI/SUAMI

    Penghasilan
    No Nama Istri/Suami Tempat Lahir NIP/NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami
    BL
    1 2 3 4 5 6 7 8
    1 HARIYONI, ST. MT BANYUWANGI 3573040505780001 SWASTA 21 JULI 2008 SUAMI Rp. 2.400.000

    B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

    Mempunyai anak-anak dalam daftar di bawah ini:


    Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan anak masuk dalam
    daftar gaji, anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

    Dari Masih
    Tanggal Lahir Dapat Putusan
    Tempat Istri Sudah Belum Tidak
    No Nama Anak Bulan Lahir Status Anak Jenis Kelamin tidak Pengadilan
    Lahir Suami Kawin Bekerja Sekolah
    Tahun Lahir tunjangan Khusus
    Ke Kuliah
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
    ANAK
    1 EMBUN NAWANG HAYU TERNATE 17-12-2009 1 PEREMPUAN DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH -
    KANDUNG
    HANDHARU DAMAR ANAK BELUM
    2 TERNATE 14-09-2017 1 LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM -
    PANULUH KANDUNG SEKOLAH

    Anda mungkin juga menyukai