SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama lengkap :
RISKA PURNAMASARI, S.Pd NIP. 199309112022212006
2 Tempat / tanggal lahir :
Tangerang, 11 September 1993
3 Jenis kelamin :
Wanita
4 Agama :
Islam
5 Kebangsaan :
Indonesia
6 Pangkat / Golongan IX :
7 Jabatan Struktural / Fungsional :
AHLI PERTAMA / GURU KELAS
8 Pada Instansi Dep./Lembaga :
UPT Satuan Pendidikan SDN Parapat 3
9 Masa kerja Golongan 00 : Tahun 00 bulan
Masa Kerja keseluruhan 00 : Tahun 04 bulan
10 Digaji menurut :
PP Nomor : 15 Tahun 2019
dengan Gaji Pokok Rp. 2.966.500
11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Asahan V No. 22 RT. 004 / 015 Kel. Bencongan
Kec. Kelapa Dua Kabupaten Tangerang
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar . Rp.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda / pensiun duda Rp.
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
Penghasilan
NO Nama Istri / Suami tanggungan Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan sebulan
( Umur )

1. DIMAS MADA JAYA 01-06-1993 20-04-2019 Karyawan Swasta Rp. 4.000.000

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dis

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT, ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( satu ) yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk
dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan
saya bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
 Tangerang, 09 Mei 2022
Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Yang menerangkan

Drs. H. JAMALUDDIN, M.Pd RISKA PURNAMASARI, S.Pd

NIP. 19690615 199512 1 003 NIP. 199309112022212006
 DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN

Tanggal
Status anak Belum Bersekolah meninggalnya/di
No NAMA (ak)/(at)/(aa)/ Tanggal lahir kuliah 1. Bea / Darma
pernah kawin / pada ceraikannya
(I) Siswa Nama Ayah Nama Ibu
2. Ikatan Dinas ayah/ibu (2)

1 AQILAH NADA HAFIZAH ak 2/5/2020 - - - Dimas Mada Jaya Riska Purnamasari -

ANAK KANDUNG (ak ), ANAK TIRI ( at ), ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Mendapat :
Status anak Belum Bersekolah
No NAMA (ak)/(at)/(aa)/ Tanggal lahir kuliah 1. Bea / Darma
pernah kawin / pada Bekerja atau tidak bekerja Keteran
(I) Siswa
2. Ikatan Dinas

1 Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan;
2 Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
gaji

Keterangan
1). Diangkat menurut :
a. Putusan Pengadilan
Negeri b.
Hukum Adovsi bagi
keturunan Tianghoa.

ftar gaji

Keterangan