KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PERINGKAT

Nomor: ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala:

Nama Sekolah : …………………………………………………………
NPSN Sekolah : …………………………………………………………
No. HP/Telepon : …………………………………………………………

menerangkan peserta didik di bawah ini:

Nama Peserta Didik : …………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Kelas : Kelas VI/IX*

Menyatakan,
1. Adalah benar sebagai peserta didik dan memiliki prestasi akademik peringkat...........................dari
total..................peserta didik kelas VI/IX* di sekolah kami.
2. Menyatakan bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan ini adalah
benar.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi yang diberikan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal..................................................2022

Kepala Sekolah,

(…………………………………….)
*) Coret yang tidak perlu