SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WINURSIYAMI, S.Pd NIP. 19850511 201001 2 017

2. Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 11 Mei 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : WNI
6. Pangkat / Golongan :Penata Muda I, III b / PNS
Status Kepegawaian
7. Jabatan Strukturil / : Guru SDN Tirto 01
jenis kepegawaian
8. Pada Instansi Dep / Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Pekalongan
9. Masa kerja golongan : 10 Tahun 11 Bulan
10. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 2.696.200
11. Alamat / Tempat tinggal : Balutan Rt.7 Rw.5 Purwoharjo, Comal Pemalang
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya,
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……………………………dengan mendapat
penghasilkan sebesar Rp…………… sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp…………………………sebulan
c. kawin sah dengan

Tanggal Penghasilan
Nama istri / suami
No. Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Tanggungan Perkawinan ( Rp. )
( umur )

Alfu Salam 1981 2 Oktober

1 Guru 2.900.000
(42 Th) 2008

d. mempunyai anak–anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri, dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi
tanggungan, tapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang–Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya

Pekalongan, 3 Januari 2022

Mengetahui, Yang Menerangkan,
Kepala Dinas Pendidikan

ZAINUL HAKIM, S.H, M.Hum WINURSIYAMI, S.Pd

Pembina Utama Muda NIP. 19850511 201001 2 017
NIP. 19650211 199403 1 005

*) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji

Tidak LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status mendapat
anak 1. beasis Tanggal 1)Diangkat menurut :
Belum meninggal a. putusan
No ( ak ) Tanggal Bersekolah wa /
Nama pernah nya / pengadilan negeri
Urut / lahir kuliah pada darma Nama Ayah Nama Ibu
kawin diceraikan b. hokum adopsi
( at ) / siswa
( aa) 2. ikatan nya ayah / bagi keturunan
dinas ibu tionghoa

09
Alwi Ababil SMP N 1
1 Ak Septembe - - Alfu Salam Winursiyami - -
Ramadhan Comal
r 2009

Ramadhan Al 26 Maret SDN Tirto

2 Ak - - Alfu Salam Winursiyami - -
Azhar 2015 01-

II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, tapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Tidak mendapat

anak Belum 1. beasiswa /
No Tanggal Bersekolah Bekerja atau
Nama ( ak ) / pernah darma siswa KETERANGAN
Urut lahir kuliah pada tidak bekerja
( at ) / kawin 2. ikatan dinas
( aa)

Ramadhan Hafidzul Ar 03 Januari

1 Ak - - -
Royyan 2019

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan