SURAT KETERANGAN Tanggungan anak yang telah melebihi umur

21 tahun dan masih sekolah/kuliah, harap

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA dapat melampirkan surat keterangan
sekolah/kuliah

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat / tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Jabatan structural
8. Pada Instansi, Dep.
9. Masa kerja golongan
: Sumanto, S.Kom NIP : 19791002 201503 1 001
: Margodadi / 02 Oktober 1979
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata Muda / IIIa
: Pengolah Data
: Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Lampung
: 06 Tahun Masa kerja tambahan : 07 Bulan Masa kerja
seluruhnya 06 tahun 07 bulan

10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok Rp. 2.744.500
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Sakai Sambayan Gg. Tohir Qolby 1 No.14 Kel. Gunung Agung,
Kec. Langkapura, Bandar Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : ..........................................................................
...............................................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ....................................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .....................................................................sebulan
c. Kawin sah : sah......................................................................................................................................

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
(umur)

1. Ari Desi Lina 27-03-1980 29-07-2004 IRT - Istri Sah

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengambalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui
KEPALA UPTD PP LEMPASING Bandar Lampung, 29 Desember 2023
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN Yang menerangkan
PROVINSI LAMPUNG

AHMAD DARMA HABIBILLAH, S.Pi., M.E SUMANTO, S.Kom

NIP. 19800618 200501 1 007 NIP. 19791002 201503 1 001
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

No. Nama Status Tanggal Belum / Bersekolah / Tidak
Urut anak lahir pernah Kuliah pada mendapat :
(ak) / kawin Tanggal 1. Diangkat menurut
(at) / 1. Bea Nama Ayah Nama Ibu meninggaln a. Putusan
(aa) Siswa ya/diceraika Pengadilan Negeri
/Darma nnya b. Hukum Adopsi
Siswa ayah/ibu bagi keturunan
2. Ikatan dinas Tionghoa

1. M. Arman Syahputra ak 29-09-2004 Bk Sekolah - Sumanto Ari Desilina

2. M. Fakhry Kusuma ak 12-07-2008 Bk Sekolah - Sumanto Ari Desilina

Wardana

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Tanggal Belum / Bersekolah / Tidak Bekerja atau tidak Keterangan
Urut anak lahir pernah Kuliah pada mendapat : bekerja
(ak) / kawin 3. Bea
(at) / Siswa
(aa) /Darma
Siswa
4. Ikatan dinas

1. M. Vicko Aristo ak 27-07-2014 Bk Sekolah - Tidak Bekerja

Ramadhan

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan

2. Hanya diisi jika akan dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan