KEPRES 16 TH.94 Tj.Anak Max.

2
Usia 21 s/d 25.Jika Kuliah harap
Melampirkan Ket.Kuliah / Sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .
2. Tempat / tanggal lahir : .
3. Jenis kelamin : .
4. Agama : .
5. Kebangsaan : .
6. Pangkat/Golongan : .
7. Jabatan Struktural/Fungsional : .
8. Pada Instansi/Lembaga : .
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan, masa kerja tambahan:-
: Masa kerja seluruhnya . Tahun Bulan.
10. Digaji menurut : PP Nomor : .
dengan gaji pokok Rp
11. Alamat / Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai.........................................
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp...........................sebulan
b.Mempunyai pensiun/pensiun janda /duda Rp...........................sebulan
c. Kawin Syah dengan :

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran/Umur Perkawinan Sebulan

d.Mempunyai anak anak seperti dalam daftar di sebelah ini,yaitu :

I.ANAK KANDUNG ( ak),ANAK TIRI ( at ),dan ANAK ANGKAT ( aa) yang masih
menjadi tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II.ANAK KANDUNG ( ak),ANAK TIRI ( at ),dan ANAK ANGKAT ( aa) yang masih
menjadi tanggungan,tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e.Jumlah anak seluruhnya : . orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/palsu,saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Kalibalangan, .. 2017

Kepala SDN 01 Sukamaju Yang menerangkan,

ARIF,S.Pd.SD
NIP.19660515 198811 1 002 NIP.
 KEPRES 16 TH.94 Tj.Anak Max.2
Usia 21 s/d 25.Jika Kuliah harap
DAFTAR ANAK ANAK
Melampirkan Ket.Kuliah / Sekolah I.ANAK KANDUNG ( ak),ANAK TIRI ( at ),dan ANAK
ANGKAT ( aa) yang menjadi tanggungan,belum mempunyai
penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Status
anak Tidak
mendapat
No ( ak) Tanggal Belum/ Bersekolah/
Nama Lahir Pernah Kawin Kuliah pada
1.Beasiswa/
Urt (at) darmasiswa
(aa) Nama
2.Ikatan Dinas
(1)
1 RESTU KURNIA SANDI ( ak ) 10/11/2004 Belum Kawin SD - YUSU

2 RINDI ANTIKA (ak ) 10/2/2007 Belum Kawin SD - YUSU

II.ANAK KANDUNG ( ak),ANAK TIRI ( at ),dan ANAK

ANGKAT ( aa) yang menjadi tanggungan,tetapitidak masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak
anak mendapat
No ( ak) Tanggal Belum/ Bersekolah/ 1.Beasiswa/
Nama
Urt (at) Lahir Pernah Kawin Kuliah pada Darmasiswa
(aa) 2.Ikatan
(1) Dinas
1 RISKA FITRIANINGSIH ( ak ) 26/4 1991 Belum Kawin - -

2 RENALDI PERMANA (ak ) 06/3/1997 Belum Kawin - -

1.Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2.Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau
diceraikan