SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EVA SUSANTI MUNTHE, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 199601012022212019
3. Tempat / Tanggal Lahir : Labuhanbatu, 01 Januari 1996
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : ASN Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
7. Jabatan Struktur / Fungsional : Ahli Pertama - Guru Kelas
8. Pangkat Golongan : IX
9. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Pendidikan Labuhanbatu Utara
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun, 0 Bulan
11. Digaji Menurut : Perpres RI No.98 Tahun 2020, Dengan Gaji Pokok Rp. 2.966.500,-
12. Alamat Tempat Tinggal : Bandar Durian, Kelurahan Bandar Durian, Kecamatan Aek Natas,
Kabupaten Labuhanbatu Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
b. dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………………………sebulan :
c. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ……………………………………sebulan :
d. Mempunyai susunan keluarga Sbb -

Tanggal
Namaisteri /
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan(AK.AT.AA)
suamiTanggungan Perkawinan
(umur)

DIAN PRATAMA 26-01-1995

1 20-03-2022 WIRASWASTA SUAMI
HARAHAP (27 Thn)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
sayabersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bandar Durian, 09 Mei 2022

Kepala UPTD SDN 112299 Yang menerangkan

Hj. YUSNANI, S.Pd EVA SUSANTI MUNTHE, S.Pd

NIP. 196508161992092001 NIP. 19960101202221201
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Tidak mendapat
Status
:
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa /
Nama (ak)/ pernah
Urut lahir kuliah pada darmasiswa Nama Ayah
(at)/ kawin
.
(aa)
2. Ikatan dinas

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjad
itanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Tidak mendapat :
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Be
Nama (ak)/ pernah
Urut lahir kuliah pada darmasiswa. tid
(at)/ kawin
2. Ikatan dinas
(aa)

- - - - - - -

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

13. Nama Lengkap : EVA SUSANTI MUNTHE, S.Pd
14. Nomor Induk PPPK : 199601012022212019
15. Tempat / Tanggal Lahir : Labuhanbatu, 01 Januari 1996
16. Jenis Kelamin : Wanita
17. Agama : Islam
18. Status Kepegawaian : ASN Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
19. Jabatan Struktur / Fungsional : Ahli Pertama - Guru Kelas
20. Pangkat Golongan : IX
21. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Pendidikan Labuhanbatu Utara
22. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun, 0 Bulan
23. Digaji Menurut : Perpres RI No.98 Tahun 2020, Dengan Gaji Pokok Rp. 2.966.500,-
24. Alamat Tempat Tinggal : Bandar Durian, Kelurahan Bandar Durian, Kecamatan Aek Natas,
Kabupaten Labuhanbatu Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
f. dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………………………sebulan :
g. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ……………………………………sebulan :
h. Mempunyai susunan keluarga Sbb -
 Tanggal
Namaisteri /
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan(AK.AT.AA)
suamiTanggungan Perkawinan
(umur)

DIAN PRATAMA 26-01-1995

1 20-03-2022 WIRASWASTA SUAMI
HARAHAP (27 Thn)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
sayabersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bandar Durian, 09 Mei 2022

Kepala UPTD SDN 112299 Yang menerangkan

Hj. YUSNANI, S.Pd EVA SUSANTI MUNTHE, S.Pd

NIP. 196508161992092001 NIP. 19960101202221201
 DAFTAR ANAK – ANAK
III. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.

Tidak mendapat
Status 2. Diangkat menutut :
:
anak Belum / Tanggal c. Putusan Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah / 3. Bea siswa /
Nama (ak)/ pernah meninggalnya Negeri
Urut lahir kuliah pada darmasiswa Nama Ayah NamaIbu
(at)/ kawin / diceraikanya d. Hukum Adopsi
.
(aa) Ayah/Ibu bagi keturunan
4. Ikatan dinas
Tionghoa

1
- -
2

IV. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjad itanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Tidak mendapat :
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 3. Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak)/ pernah
Urut lahir kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
(at)/ kawin
4. Ikatan dinas
(aa)

- - - - - - - - -

3. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.

4. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.